本文作者：程晨
一名 20 岁的年轻女子因剧烈腹痛被紧急送往急诊，种种迹象均提示患者出现胎膜早破。但她却信誓旦旦告诉医务人员，自己明明在一个月前才刚刚诞下过一名男婴。
医生紧急为这名女子进行了 B 超检查，结果却让在场的所有人都大吃一惊： 就在这名年轻女子的子宫里，竟然还有一对双胞胎！
百万分之一的概率：两个子宫同时怀孕
这是一个真实发生的案例。2019 年 2 月，年仅 20 岁的阿里法在孟加拉国的一家医院内早产诞下一名男婴。26 天后，阿里法由于突发剧烈腹痛被送往医院，接着便发生了开头那一幕。
医生们进一步检查发现，阿里法患有罕见的双子宫畸形。这是一种先天性子宫畸形，由于副中肾管发育异常所致，约占全部先天性子宫畸形中的 5% [2] 。副中肾管（müllerian ducts，又称苗勒管）起源于中胚层，位于中肾管外侧，与中肾管同步发育，最终形成输卵管、子宫、宫颈和阴道上段。
在妊娠第 8 周，两侧副中肾管迁移至中肾管内侧并在中线处汇合，中段管腔完成融合和再吸收形成子宫。未融合的两侧副中肾管头段仍保持管状结构，经后续发育成为输卵管，头端开口成为输卵管伞端。融合部分的尾段形成阴道上 2/3。
典型子宫发育与双子宫发育
图源：参考资料 3
若副中肾管发育异常，则会引起不同的子宫畸形。而副中肾管中段在胚胎发育中融合失败，就会出现双子宫与两个各自独立的宫颈（部分伴有双阴道），也可为一侧子宫颈发育不良、缺如。部分伴有阴道纵隔或斜隔。
双子宫患者多无自觉症状，通常在常规孕检中的超声检查发现，或是因痛经、反复流产等前往医院检查中意外发现。
双子宫患者，T2 加权磁共振扫描显示了两个相隔较远的子宫角
图源：参考资料 4
由于家境贫寒，阿里法在怀孕期间也从未进行任何过产检，所以并不知道自己拥有两个子宫；直至第二家医院的医生告知她之前，阿里法还一直以为自己只是胃痛。
接诊医生猜测，这种情况可能是由于阿里法「三个卵子同时排卵并受精，产生了三个胚胎。」而这种情况十分罕见。 有报道认为，双子宫同时发生单胎妊娠的概率约为 1/100 万 [5] 。全球有文献报道过的双子宫同时妊娠病例，可能不多于 20 起 [6] 。
好在，第二家医院的医生们及时发现，并紧急为阿里法进行了剖宫产手术。术后，阿里法和婴儿并未出现明显并发症，并于 4 天后出院，三个孩子都非常健康。
顺产还是剖宫产？
通常来讲，双子宫患者面临更高的妊娠风险。据文献统计，双子宫患者妊娠的自然流产率为 32% [7] ，早产率为 28% [8] ，胎儿生长受限风险为正常女性的 5 倍 [9] 。 因此，对于双子宫同时妊娠的患者，妊娠期管理和分娩方式的选择就显得尤为重要。
通常而言，可采取的策略包括双胎顺产、顺产辅助剖宫产与全行剖宫产。 对于子宫状况良好、胎位正常、无阴道纵隔或斜隔等阻碍顺产因素的患者，可先尝试双胎顺产，或者至少一胎顺产。并在分娩过程中，结合患者情况，必要时及时转为剖宫产。
2020 年，来自澳大利亚的医疗团队曾在 BMJ Case Report 发表一则双子宫双胎同期剖宫产案例 [10] 。患者在妊娠 8 周时发现存在双子宫同时妊娠。但由于两个胎儿的胎位均为臀先露，医生们最终选择了双胎同期剖宫产手术。
图源：参考资料 10
已有文献报道中的双子宫剖宫产手术影像。前图：两个子宫切口及左、右脐带（图源：参考资料 10）；后图：双子宫局部外观（图源：参考资料 11）
而就在今年圣诞节前夕，来自美国的阿拉巴马大学伯明翰分校附属医院刚刚为一位双子宫同时妊娠患者完成了引产 [3] 。
这名患者今年 32 岁，她在 17 岁时得知自己患有双子宫畸形。与阿里法不同的是，她有过 3 次怀孕（均为单胎妊娠，且只在其中一个子宫内）的经历，且有阴道分娩的经历。在结合患者本人意愿后，医疗团队决定让患者先尝试进行阴道分娩。
上图：妊娠 35 周时，医生为患者进行 B 超检查；下图：分娩当日，医生为患者进行双侧胎心监测（图源：参考资料 3）
当地时间 12 月 19 日 19 点 45 分，第一个胎儿顺利分娩；但由于第二个子宫迟迟未出现分娩信号，为保安全，在第一胎娩出 10 小时后，患者最终通过剖宫产成功娩出第二个胎儿。两个孩子出生相差一天。
图源：参考资料 3
这名患者在回忆生产经历中提到：「当我出现宫缩时，它们（两个子宫）并不是同时开始的，而是彼此相隔几秒钟。我感觉到两边存在不同程度的收缩。」 而一项来自日本的病例报道也曾得出相同的结论：两个子宫在分娩时是各自独立收缩的 [12] 。
同时记录双胞胎分娩过程。上表为胎儿心率，下表为子宫收缩。实线表示左侧，虚线表示右侧。确定 UC1 为同步，UC2 和 UC3 为独立。（ 图源：参考资料 12）
如果两个子宫的妊娠进程各自独立，是否预示着在分娩方式中有更多选择的可能？
1981 年，以色列报道了一名双子宫患者怀孕三胞胎的病例 [13] ：胎儿 A、B 在右侧子宫，胎儿 C 在左侧子宫。妊娠 22 周时，实时超声未检测到胎儿 A 的胎心，诊断为稽留流产；胎儿 B 和 C 随访至 26 周均正常。
图源：参考资料 13
患者于妊娠 27 周时开始出现早产，右侧子宫角收缩导致胎儿 A 自行娩出，但由于产道被胎儿 C 的头部占据，最终只能经剖宫产将胎儿 B 取出。考虑到早产带来的可能损害，医疗团队决定让左侧子宫的胎儿 C 继续在宫内发育。直到妊娠 37 周（间隔 72 天），胎儿 C 最终通过剖宫产产下。 这也是现有报道中，分娩间隔时间最长的一例三胞胎案例。
致谢：本文经 北京清华长庚医院妇产科副主任医师 刘晨 专业审核
【注】
北京清华长庚医院妇产科副主任医师 刘晨 审核意见：
双子宫是子宫畸形的一种，由于子宫解剖结构上的异常，导致功能上也可能会产生异常。对于双子宫的患者，即使是其中一个子宫单胎妊娠，也会产生比正常子宫单胎妊娠有更多的孕产妇和围产期不良妊娠结局，比如流产、先天性异常、早产、宫内发育迟缓、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、剖宫产和产后出血等。
而双子宫分别单胎或双胎妊娠也比单胎妊娠风险会增加数倍甚至数十倍。在遇到此类患者时，要和患者及其家属进行详细沟通，了解患者的既往生育史、病史和个人分娩意愿，提前制定分娩方案；严密注意宫缩、宫颈长度、胎膜早破等早产迹象，及时判断胎儿早产的可能性，做好早产分娩预备等。
由于患有双子宫的患者通常没有特异性症状，因此，孕产妇在怀孕后一定及时行超声检查确认妊娠情况。此后的产前保健，一定要到综合实力比较强大的医院中进行，才能对孕产妇及胎儿提供更多更强的保护。
据 丁香园 O10