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导读： 今天一起学习四逆散。
王子瑜经验
王子瑜教授依据多年临床经验认为，四逆散不单是用于治疗少阴病，且对妇科的一些疾病也有其卓著的疗效，妇女因数伤于血，常不足于血，有余于气，血虚肝失所养，肝郁不舒，遂生诸证，或肝郁气滞，或肝郁血瘀，或肝郁化火等，常导致月经不调、经行前后诸证、痛经、崩漏、经间期出血、赤带、癥瘕、附件炎、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等病证，王老于临床常运用四逆散灵活化裁，用于治疗多种妇科疾病，得心应手，每获良效。
王老认为，临床运用四逆散时并不一定非具有四逆之症，因本方证的特点是因阳为阴郁、不得宣达所致，因此，寒热之证的有无，取决于阳郁的轻重，并与阳郁时间的长短、用药的寒热、体质的差异等因素的影响有关，因此不宜把寒热的有无看成是四逆散的必备之症。
四逆散疏肝理脾和胃，透达阳郁，主治肝胃（脾）气滞，阳郁不得宣达，气机升降失常之手足轻微厥冷、咳嗽心悸、小便不利、腹痛泻利等证，运用范围极广，只要具有肝胃（脾）气滞证候，无论内、外、妇、儿各科疾病，用本方化裁主治，均有较好的疗效。全方药性平和，共奏透邪解郁、疏肝理脾和胃之功。
01
痛经
王老用四逆散治疗肝郁气滞或因气滞血瘀之实证痛经，以及确诊为原发性痛经和慢性盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等引起的继发性痛经，经辨证属肝郁气滞或气滞血瘀者均可选用。
王老常以四逆散为主方，随证加减，如肝郁气滞者合金铃子散，行气止痛；气滞血瘀者合失笑散，化瘀止痛；慢性盆腔炎加鱼腥草、败酱草，清热解毒消炎；子宫肌瘤加海藻、牡蛎、莪术等软坚散结消瘀；子宫内膜异位症取水蛭、乳香、没药，活血化瘀止痛，并随病证加减。
02
泄泻
泄泻的发生，关键在于脾胃的功能障碍。用四逆散治疗泄泻，主要用于肝木克土，脾气受伤之证。王老认为，运用四逆散时，必须掌握四逆散的适应证：
①有肝郁情志异常的表现，如烦躁易怒等。
②循经（肝）部位的胀或痛，如乳房、胸胁、少腹、阴部等。
③月经色暗红，夹有血块。
④舌暗，脉弦。本病虽为泻泄，但若痛在少腹，并伴其他肝郁气滞表现时，则为四逆散适应证。
03
经行前后诸证
经行前后诸证，是指经行乳房胀痛、头痛、发热、口糜等10余种病证的统称，是以经行前后伴随某种症状为主要特征的一种疾病。其特点主要是经前症状明显，经行或经畅后症状减轻或消失。
王老用四逆散随证加减治疗本病，如乳房胀痛加橘叶、橘核、路路通；头痛加川芎、全蝎；眩晕加珍珠母等，在选择用药上还注意：
①肝郁未化热者用白芍、炙甘草，以养血敛肝，缓急止痛；
②郁而化热者， 如腹痛灼热感，手足心热，面部*疮痤**，口腔溃疡，舌红，脉弦滑等，改用赤芍、生甘草，以清热凉血，祛瘀止痛；
③伴肝阳上亢者常以*欢合**皮代柴胡，或用醋柴胡，以减其升阳之力。
04
崩漏
妇女的月经周期是一个从冲任血海空虚至逐渐满盈而溢的过程。王老在治疗月经病时特别注重根据月经周期的不同阶段调整用药。如经期或经后，血海空虚，
应配合调补肝肾、养血柔肝之品，使肝阴得养，肝气得舒，同时将枳实易枳壳、赤芍易白芍，以免伤正。
［贺稚平.王子瑜教授临床巧用四逆散.北京中医药大学学报，1994,17(2):22]
盛循卿经验
盛循卿主任医师积50多年临诊经验。认为四逆散方虽本治少阴病四逆，但实际运用时当推崇《医宗金鉴》之说：“凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肌逆冷者······但四逆无诸寒热证，是既无可温之寒， 又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之”和丹波元坚“此方虽云治少阴，实阳明、少阴药也”。
他认为该方不仅宜用于伤寒病证，更适于肝失条达，木郁气滞，累及他脏所致肝脾失调，肝胃不和，肝经郁热，肝气冲逆，甚则肝木刑金、肝肾不足等一系列由情志病变所诱发的肝胆、胃肠疾病。赞同陆渊雷“本方实治肝郁之病”的结论。
指出四逆散方由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组方，药简质轻，具有疏肝理脾、和解表里、缓急止痛、透解郁热、调和气血之功。
盛老对方中柴、枳、芍、草诸药的具体应用也颇有经验。指出柴胡为理气之常用药，李东垣谓其“ 在脏主血，在经主气 ”，为治肝要药。既可用于实证，也可用于虚证。又善走肝胆三经，为疏肝诸药之向导。剂量上，清肝经郁热或虚热均宜偏重，而在疏肝方中用量宜轻。
临证时对阴液不足或服用本品偶有口干者，可配伍敛散护阴生津的杭白芍，或相应减少柴胡剂量，可使口干感消失而不致伤阴。
芍药入肝脾二经，盛师在临床上根据病人不同症状，个体差异，对症择用生品、炒品、赤芍、白芍。一般生白芍清肝经蒸热；炒白芍养血柔肝、缓中止痛；炒赤白芍合用补肝散瘀并举，赤芍尚有清肝凉血之效，也可治肝经郁热。
他常用枳壳而慎用枳实，指出枳实非攻下之时不用，恐其性猛伤人正气。且认为枳壳具有升提清阳之功，生品可适用于气虚下陷的胃病。甘草能补中而缓脾急，生品可清热，炙品缓急建中，清炙甘草可除蜜炙之滋腻碍胃，又有补中之力。
［孙卫平.盛循卿老中医运用四逆散的经验，浙江中医学院学报，1987,11(4):30]
姚广兴经验
四逆散的适应证比较广泛。姚师认为，凡病机为肝脾失调、肝气犯胃或土壅侮木等，其证候表现胸闷，胃脘不适，心下痞塞而痛，牵引两胁，腹中结实而痛及呃逆、经痛等均可用本方化裁而取效验。
四逆散中柴胡清升，疏达肝气；枳实苦降理气，两药一升一降，达到疏肝理气之效；白芍柔肝养阴；甘草缓急，两药配合缓急止痛。全方具有疏肝理气、行滞止痛之功。
应用本方时，其配伍及用量不必拘守成规，须根据患者证候的具体表现，灵活运用，方能收到良好效果。
若体盛便结者，用枳实，反之改用枳壳；若腹痛拘急者，白芍可用至20～30g；若偏于肝气郁滞，重用柴胡、枳实更能疏肝制木；若土壅湿滞，重用枳实，泄热消滞降浊之功愈显；若肝脾不和之痛症，重用白芍、甘草，其缓急止痛之效益彰。
［龙建新.姚广兴运用四逆散经验，河北中医，2005；27（7）：486］
注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《名医用名方》，张栋、宋春燕主编，人民军医出版社，2010.4。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。