宫颈癌：重新聚焦“治未病”
宫颈癌是仅次于乳腺癌的妇女第二位恶性肿瘤右。在宫颈癌的防治中将“治未病”理念贯穿其中是一种医学观点、诊治思路、医学模式的转变，符合21世纪医学模式的主导思想。
《黄帝内经》中的“治未病”理念 提出已有2000多年历史，它的思想及内涵是传统医学的精髓与核心,其核心内容包括未病先防，既病防变，愈后防复三层意义。其关于预防、保健、治疗、康复为一体的综合防治理念、方法和手段与现代医学的三级预防思想有异曲同工之处[1]。宫颈癌是仅次于乳腺癌的妇女第二位恶性肿瘤右[2]。在宫颈癌的防治中将“治未病”理念贯穿其中是一种医学观点、诊治思路、医学模式的转变，符合21世纪医学模式的主导思想。
1 未病先防
“治未病”理念中的核心内容之一的“未病先防”，强调了预防疾病的重要性，符合现代医学三级预防中的一级预防策略。临床研究表明宫颈癌的发生与高危型人类乳头状瘤病毒（HPV）的持续性感染密切相关，70%～80%的妇女一生中都有可能感染HPV，而其中90%左右的妇女可通过自身免疫将HPV清除，只有少数人会呈持续感染状态，这些人从HPV的最初感染到宫颈癌的发生一般需要5年～10年。从宫颈癌的发生中我们可以看出，只要采取正确的预防措施，就可以完全预防宫颈癌的发生。
2 既病防变
根据疾病的现状及其发展规律，早期发现，早期诊断，早期有预见性的合理治疗是“治未病”思想的另一个内涵，其内容与现代医学三级预防中的二级预防一致。现代先进的科学技术已经建立了完善的宫颈癌筛查程序。定期对育龄妇女开展宫颈液基细胞学（TCT)和HPV DNA联合检测，将有宫颈疾病的患者作为重点关注对象，采取有效治疗，防止宫颈疾病进一步向宫颈癌发展。
3 愈后防复
“愈后防复”与现代医学三级预防中的三级预防即临床预防要求是一致的。主张对宫颈癌前病变患者积极救治，定期复查，防止病情恶化。对于晚期宫颈癌患者，需要进行综合性治疗，延长生存期，提高患者的生活质量。
4 讨论
“治未病”一词最早见于《素问·四气调神论》：圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱[3]。历代医家从不同的角度，不同的层次对“治未病”思想进行了诠释、运用和发展。随着现代医学模式的转变和人们健康观念的不断发展，赋予了“治未病”更丰富的内涵和现实指导意义。现代医学目标已不满足于对疾病的防治，更重要的是如何提高人们的健康水平和生活质量。这正是“治未病”思想的精髓所在。
4.1 做好未病先防，可以从源头截断患宫颈癌的传变途径
4.1.1 宫颈癌发生的病因:宫颈癌是女性的第一杀手，其发生发展不是单一的因素而是多种因素综合影响的结果。研究显示免疫功能低下、遗传、HPV感染、宫颈局部病变、*行为性**、不良生活习惯等因素均与宫颈癌的发生密切相关。其病因学研究也已明确表明：在宫颈癌的这些危险因素中，生殖道感染高危型HPV是宫颈癌及宫颈上皮内瘤病（CIN）最主要的高危因素。针对这些病因,采取措施积极预防并干预能起到防微杜渐的效果，对减少宫颈癌的发生具有重要作用和意义。
4.1.2 预防HPV感染的主要方法:HPV主要通过*生活性**感染，通常是没有症状的，大多数妇女感染后会自发清除。只有长期感染高危型HPV的患者才有患宫颈癌的高风险，在我国，70%的宫颈癌是由HPV16和HPV18这两个类型的感染引起的。*生活性**使用避孕套、子宫帽等工具隔断传染源是避免感染HPV的途径之一。也有研究表明，HPV16LIVLP疫苗对预防HPV感染、持续存在及宫颈上皮内瘤变（CIN）具有100%的有效性[4]。这种预防性疫苗可诱导机体产生中和抗体，激发保护性免疫反应，能有效预防HPV的感染和传播。但目前从疫苗预防效果及卫生经济学的角度讲，最适宜接种这种HPV疫苗的是尚未发生*行为性**的年轻女性。接种HPV疫苗可以使宫颈癌的发生风险减少70%以上。
4.1.3 针对病因采取的各项预防措施:在预防HPV感染、消除患病因素这一环节需要全社会的参与和重视。首先需要全社会的重视，加强对青少年的性卫生教育和婚前教育，告诫女性朋友洁身自爱。媒体大力的宣传，提倡晚婚、晚育，计划生育。全社会倡导健康的积极的*生活性**方式，告诫人们减少*伴侣性**，坚持使用避孕套、子宫帽等工具以避免HPV的感染。日常生活中大家可以加强体育锻炼，养成良好的生活习惯：不吸烟，多吃富含叶酸、维生素B、β胡萝卜素的食物，增强自身抵抗病毒的能力。在有条件的地区，有宫颈癌家族史的个人有必要在女性第一次*生活性**之前，13岁～14岁左右接种预防性疫苗[5]。
4.2 宫颈癌的早期发现、诊断、治疗是降低宫颈癌的发病率和死亡率最有效的方法
4.2.1 宫颈早期病变的特点:宫颈表皮细胞发生癌变大多数需要数年至数十年时间，子宫颈细胞形态在这一时期也会呈现癌前期变化。应用宫颈癌早期普查技术能对这一时期的宫颈疾病早期发现、早期诊断、早期治疗，阻断其向宫颈癌的进一步发展，降低宫颈癌的发生率和死亡率。宫颈从感染HPV到发展成宫颈癌是一个从量变到质变的特殊阶段，这个状态极不稳定，易于变化，它既可以因为处理得当而恢复到健康状态，又可因为处理不当而发展为宫颈癌，甚至发生转移。
4.2.2 宫颈癌早期普查的方法:在发达国家，宫颈癌筛查方法的有效实施已使这类患者的死亡人数急剧下降。通过HPV DNA的检测可以筛查出高风险人群，而宫颈液基细胞学(TCT)检查从取材方式、制片技术及诊断程序都做了大量改进，较之以前的宫颈刮片结果更加准确，阳性率也更高。虽然液基细胞学(TCT)检查技术相对简单，普及较容易。但单一的TCT检查，结果受诊断医生的人为因素影响，容易造成假阴性和假阳性。因此将二者联合检测作为宫颈癌普查的方法，不仅可以提高宫颈癌诊断的准确率，减少漏诊率。还可以避免低风险人群的过度阴道镜活检和过度治疗。医务人员可以利用宣传栏、电子显示屏、健康小册子、科普园地等多种形式广泛宣传宫颈癌普查的重要性和必要性。建立各级医疗网点将辖区内18周岁以上有*生活性**史的女性都列入普查范围，定期做宫颈癌的早期检查。对*生活性**活跃的年轻妇女、有宫颈癌家族史的妇女应作为普查的重点人群，必须每年一次定期做TCT和HPV DNA的联合检测。
4.2.3 宫颈早期病变的治疗方法: 一般来说，宫颈的病变也是一个由表入里，由轻变重，由简单到复杂的过程。如果在宫颈感染HPV之初时，及时预先干预治疗，尤其是对HPV DNA检测结果高危型阳性，而TCT检查结果阴性、宫颈活检也正常的这类患者要重点关注，即使临床无任何症状也必须实行抗病毒治疗并且定期复查，可以有效防止宫颈病变的进一步发展。宫颈的早期病变很容易治愈。现阶段临床对宫颈早期病变CIN的治疗强调规范化，注重个体化、人性化。宫颈CIN（宫颈上皮内瘤变）Ⅰ级的患者经过治疗完全可以好转，临床对宫颈CINⅡ级～Ⅲ级的癌前病变多采用冷凝、利普刀或宫颈锥切的治疗方法。即使病变到达原位癌程度，临床治愈率也几乎达到100%[6]。对于宫颈早期病变经治疗后的患者还是要定期做TCT、HPV DNA的检测，防止宫颈再次发生病变。
4.3 宫颈癌晚期患者，选择合理的最佳治疗方案，能提高患者的生活质量
尽管宫颈癌的放疗、化疗发展迅速，手术方法在不断改进，但不同程度的宫颈癌治疗效果还是有很大差别，如宫颈浸润癌5年治愈率为67%，早期癌的5年治愈率可达到90%[6]。
宫颈癌除了会有局部的扩散与浸润外，也容易经由淋巴系统的循流而产生临近淋巴腺及远程的转移。经治疗后的宫颈癌患者还需要做定期的追踪检查（骨盆腔、TCT等）以确认癌组织是否已经完全清除。临床医生在治疗患有宫颈癌的年轻女性时应考虑其年龄特征，注意保留患者的生育功能、卵巢功能以及性功能，改善患者的生活质量。
4.4 我国宫颈癌防治的现状和进展
每年我国宫颈癌新发病例仍有13.15万人,约有3万名妇女死于宫颈癌[7]。由于很多人对其病因认识不足，防范意识薄弱，大多数妇女采取预防措施的主动性欠缺。虽然预防性HPV疫苗对预防HPV感染有一定的效果，但由于其昂贵的价格和适宜人群有限，临床应用并不广泛，治疗性HPV疫苗的研制还正在开发中。由于宫颈癌是感染性疾病，最为理想且能从根本上防范宫颈癌的方法是采用HPV疫苗进行病因预防，有关专家据此预测，在不远的将来，宫颈癌将是人类通过免疫接种来全面预防和根除的第一种恶性肿瘤。现阶段临床主要通过TCT和杂交捕获法测定HPV DNA两种方法联合检测对育龄妇女进行宫颈癌的普查，已取得了一定成效。但很多地区尤其在经济欠发达的山区，由于缺少检测费用和实验条件，对HPV DNA检测不够重视，埋没了HPV检测的筛查预警性，有的仅采用单一的检测方法宫颈刮片或TCT来筛查，造成一些人漏诊、误诊、过度治疗。随着对宫颈癌的重视，临床有更多的检测方法在应用：宫颈细胞DNA倍体分析、核仁组成区嗜银染色、KI-67及CD44V6蛋白的检测等。先进的诊断技术使宫颈癌的早期诊断早已不是难事，对晚期宫颈癌患者的治疗也更注重提高患者的生活质量。
5 小结
宫颈癌是目前少有的已明确病因的肿瘤，在宫颈癌的防治中，树立“治未病”的思维方式，以未病先防、既病防变、病后防复的三级预防思想为核心。遵循“以预防为主，防治重心前移”的原则[8]，从病因预防，对宫颈疾病采取早发现，早诊断，早治疗的措施，及时治疗癌前病变，阻断其向宫颈癌的进一步发展。只有这样才能对防治宫颈癌起到真正的实效。
在政府和全社会的大力宣传、参与下，特别是卫生系统采取一些有计划有目的的具体行动，使各级医疗机构完善宫颈癌诊疗体系，优化基层医疗机构宫颈癌普查方案，科研机构加快价廉的预防性和治疗性HPV疫苗的研发和应用，让更多的女性能共享到这些优质的医疗技术资源。
【参考文献】
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［3］李军艳，李富玉，许彦来，等.《内经》“治未病”思想对高血压病防治的意义［J］.医学与哲学:临床决策论坛版，2010,31(5):65-68.
［4］黄秀霞，张瑞娟.宫颈病变8201例临床分析［J］.现代医学，2010，10（9）：21-22.
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［6］赖日权，张小庄.宫颈/阴道组织与细胞病理学诊断［M］.北京：科学出版社，2004：9
［7］黄传胜，袁卫维.5000例妇女液基细胞学宫颈癌筛查的结果分析［J］.中国实用医药，2011，6（18）：30-31.
［8］张海生，罗根海.中医“治未病”思想在医疗和健康产业中应用的探讨［J］，时珍国医国药.2011,22（2）：509.
如果我又遇见你，隔着岁月悠长。我将如何向你致意？以眼泪，以沉默。by 拜伦