第二十章　骶椎手术后遗症诊断与治疗

第二十章　骶椎手术后遗症诊断与治疗

一、概述

骶椎手术后遗症是指因手术治疗的局限性，所遗留的部分病因引起的疼痛与功能障碍，仅供参考。

二、伤因机制

与手术治疗前的腰骶髂部骨性结构损伤，多部位肌肉、韧带组织和周围神经组织损伤，或急性损伤、慢性反复性损伤等有关。手术治疗只可解决造成骶椎狭窄的部分病因，但对多部位肌肉、韧带组织和周围神经组织的损伤及其产生的一系列症状却不能有效治疗。

三、症状、体征

腰骶部肌肉组织僵硬，呈板状改变。腰骶前或一侧倾斜，活动度消失，运动功能障碍。其特点主要是出现多部位、多组织的症状、体征。引起多部位疼痛，功能障碍，严重者症状不易逆转。

四、临床检查

望诊：患者骶部有手术切口缝合痕迹。腰骶部多向前或向一侧倾斜。为防止因活动诱发的疼痛，患者多用护腰器紧紧固定腰骶部，致使腰骶部活动受限或丧失。髋关节活动受限。患者行走、坐卧疼痛，多偏向健侧坐卧，走路“跛行”，喜热怕寒。

触诊：可触及腰骶髂部肌肉、韧带组织和臀上、中皮神经炎症表现；触按疼痛多敏感；严重者可出现条索状包块，尤其在肌肉与骶髂骨附着处炎症严重；多合并L3横突综合征，触按L3横突部可见炎症表现；局部疼痛并可向患侧臀部与下肢放射，严重者多合并颈、胸、腰脊柱变形。

影像学检查：切除椎间盘的椎间隙窄变；L5与S1椎间关系的改变，骶髂关节骨质增生、韧带组织钙化；颈、胸、腰脊柱变形等。X线检查有助于诊断与鉴别诊断，对骶髂部组织较大的炎症肿块，应注意与骨肿瘤鉴别。

五、诊断要点

1.骶椎手术后遗症。

2.腰骶髂部综合征。

3.腰骶髂部周围神经损伤。

六、临床治疗

治疗原则：一要解决组织产生的炎症和所致疼痛；二要解决肌肉、韧带的挛缩与退行性变所致的腰、骶、髋部功能障碍；三要局部与整体兼治；四要同时治疗骨性结构、脊柱连接组织和周围肌肉、韧带、神经伤病。

1.中药外用热疗法　用活血化瘀、祛风散寒药配外用方剂，在专用热疗床上治疗。以骶髂部位为主，兼热疗全身，充分活血化瘀、消肿祛痛，促进局部组织和全身血液循环，加速组织新陈代谢，改善微循环，增强机体免疫功能，使病变良性转化。

2.点穴法、针灸法　取穴以督脉和膀胱经为主，选穴治疗，以通经活络、行气活血、化瘀祛痛。

3.理筋法　逐部位、分主次治理，分离粘连，解除挛缩，消除炎症及对神经的挤压与刺激，理筋止痛。

4.手法矫治法　矫治腰骶、骶髂关节骨性结构的同时，矫治肌肉、韧带软组织。在辅助治疗的密切配合下逐渐加大矫治力度，使其逐步松解到位，恢复腰骶与髋关节的正常功能。在治疗期间，指导患者进行正确有益的功能锻炼，有条件者可同时治疗颈、胸、腰与下肢代偿性变异。即局部与整体兼治，全面提高患者的整体健康水平。

七、典型病案

尚某，男，76岁，北京市某汽车修理厂工人，2004年3月就诊。

［主诉］腰骶手术后数年，以右侧腰骶髂部疼痛为重，不敢活动。

［现病史］腰骶髂部疼痛并逐渐加重数十年，以右侧腰骶为重。

数年前以L5-S1椎间盘脱出、L5滑脱、骶椎管狭窄行手术治疗，切除L5-S1椎间盘，并行骶管扩大术。术后骶部疼痛部分缓解，但腰部和骶髂部仍疼痛，活动受限，影响行走、坐卧，怕凉。用护腰带保护腰部，但腰骶部疼痛反而不断加重。

［既往史］有高血压、心脏病、气管炎、糖尿病史。有常年弯腰与下蹲姿势劳作、劳累损伤和受风寒史。

［个人史］已婚。

［家族史］无特殊疾病史。

［检查］

望诊：患者腰骶部向前右侧倾斜。腰骶部有手术缝合瘢痕。

触诊：腰骶部肌肉僵硬，腰旋转活动度消失；腰骶部僵硬、广泛性触痛，以右侧第3腰椎横突部、腰骶右侧椎旁、腰背筋膜、骶棘肌至深部多裂肌、腹内斜肌髂骨端明显；髂后下棘、髂后上棘、髂粗隆、髂嵴至髂前上棘所有肌肉、韧带附着处炎性肿胀，触按呈现炎性僵硬包块；右侧骶髂关节部触按疼痛明显，骨盆分离阳性；臀大肌起始部、臀中肌上部和右侧骶髂背侧韧带炎症明显，触之疼痛、肿硬，呈条索状包块；右髋屈伸与外旋转试验可诱发骶髂部疼痛加重；右侧L3横突部炎性肿胀，疼痛可放射到腰骶部及右下肢小腿外侧部；臀上、臀中皮神经触按疼痛反应敏感。右下肢病理检查阴性。

影像学检查：L5、S1棘突和部分椎板缺失，L5-S1椎间隙变窄，L5轻度移位，右侧骶髂关节骨质增生，软组织密度增高，呈钙化表现。

［临床诊断］

（1）L5前移位1°。

（2）L3横突综合征（右）。

［临床治疗］

（1）中药外用热疗法：用活血化瘀、通经散寒药，在专用热疗床上治疗。以腰骶部为主，兼全身热疗，以改善组织血液循环，增强组织新陈代谢，促进消炎、消肿，使受损伤的组织迅速良性转化。

（2）点穴法：以督脉与膀胱经为主，循经选穴治疗，通经活络，行气活血，化瘀止痛。

（3）理筋法：理治肌肉、筋膜、韧带组织，分离组织的纵向与横向粘连，松解组织挛缩，促进炎性组织良性转化，达到消炎止痛的目的。

（4）药物注射法：可选用活血化瘀止痛的注射液局部注射，以治疗损伤组织的炎症与肿块，达到消炎、消肿、止痛的目的。

（5）手法矫治法：采用顺脊柱牵引法，帮助手法矫治腰骶、骶髂关节骨性结构，理治肌肉、关节囊、韧带组织，松解周围组织，解除脊神经及臀上、臀中皮神经的挤压。临床经过60天的中药热疗，9次分部位的手法矫治，疼痛消失，腰骶部与髋部关节恢复正常活动及运动功能。

［讨论］

（1）根据患者腰骶部、骶髂部、臀部疼痛与功能障碍的症状、体征，进行细致检查，见右侧L3横突部、下腰部、骶髂部、臀部从浅层至深层肌肉组织压痛、挛缩，腰骶、骶髂、臀部组织僵硬变性，对L3部脊神经、骶髂部、臀上、臀中皮神经出现挤压与刺激症。分析病因机制，应与患者几十年从事汽车修理，职业性姿势致右侧腰骶髂部、臀部肌肉韧带及周围神经组织损伤有关。根据多部位、多组织出现的炎症、挛缩形成的肿块，可能与反复性牵拉损伤及风寒侵害组织有关。根据手术治疗前后影像学检查，术前L5与Sl错位、L5-Sl椎间盘脱出、骶椎管狭窄，手术治疗切除了L5-Sl椎间盘，行骶管扩大术，解决了骶椎管部分狭窄致马尾神经受累的病因。术后影像学检查，L5与Sl椎间仍有错位，L5-S1椎间隙窄变。根据患者的症状、体征，认为对患者多部位、多组织的损伤、炎症和对L3部脊神经与臀上、臀中皮神经的炎症，以及神经挤压刺激的病因没有得到有效治疗，是引起多部位疼痛与功能障碍的病因基础。

提示：对此类伤病患者的检查、诊断和治疗应高度关注。

（2）脊柱影像学检查，颈、胸、腰脊柱变形，可能与颈、胸、腰椎与骶髂关节同时损伤有关，或与骶髂部损伤综合征致颈、胸、腰脊柱代偿性变异有关，或上述两种伤因机制并存，相互影响所致。

提示：在临床检查与治疗时，有条件者进行全方位治疗，可有效、全面地提高患者的整体康复标准。