前两天有位患友在网上留言问我，说他的亲属食管癌化疗后，患者出现发烧、呛咳、胸背部疼痛，我当时给他的回复是，赶紧做上消化道造影，排查一下是否是食管癌化疗后导致的食管破裂。用医学专业的说法，这是食管纵膈瘘。因为食管和胃液均有很强的腐蚀性，破溃到纵膈内形成纵膈炎，再腐蚀附近的气管和支气管就会导致食管-纵膈-气管瘘，患者在发烧、胸背部疼痛的基础上会出现喝水剧烈呛咳，进一步发展为肺炎、感染性休克、甚至是消化道大出血。
很不幸的是这个患友今天给我私信说，患者已经高烧不退，昏迷后转入ICU，现在是凶多吉少。食管癌一旦出现瘘口，需要尽快处理，第一步是进食水，但很多基层医院和不熟悉这个疾病的医院或医生，往往做不到第一线处理，一口稀饭、一口牛奶就让患者出现大问题。处理食管癌的并发症，往往有很多关键点要注意。
食管-纵膈-气管瘘是食管、纵膈、气管之间因病理因素形成的异常通道。常由食管、气管与纵隔的肿瘤局部侵袭、放化疗损伤等引起。临床常见表现有吞咽、进食水时出现刺激性呛咳，常伴咳嗽、咳脓性痰、胸闷、气短等肺部炎症。因患者一旦出现食管-纵膈-气管瘘，为预防肺及纵膈炎症扩散、加重，需立即禁食水，甚至连唾沫、口水都需吐出，无法下咽。进食、饮水、吞咽口水时都会不可避免地将进入食管的食糜、水漏进食管瘘道，再经瘘道流进气管，气管是一个清洁敏感的区域，一旦有异物进入气管，便会诱发气管不自主呛咳，从而把异物咳出，以免污染气管，引起感染。
这种自我保护性生理反射会让患者彻夜难眠，频繁咳嗽也可导致胸腹部肌肉持续酸痛胀痛，令患者痛不欲生。尤其对于食管或气管恶性肿瘤患者，发生食管气管瘘后，肿瘤的治疗往往会受到巨大影响，为了让瘘口尽快愈合，一切治疗肿瘤措施都要大打折扣。
食管气管瘘患者常因病情拖延、顽固性肺部感染、进食障碍、恶病质导致器官衰竭死亡。食管气管瘘治疗原则是一经诊断尽早封堵瘘口，重建消化道及呼吸道的正常结构，营养支持，控制感染。内科药物抗炎、化痰、静脉营养等对症支持治疗往往效果有限，外科手术进行气管食管瘘修补术难度较大，风险高，食管气管瘘患者往往全身营养状况差、合并症多而无法耐受。介入治疗可经鼻DSA引导下置入空肠营养管及脓腔引流管联合食管覆膜支架封堵瘘口，阻断消化液和食物进入瘘道及气管，防止腐蚀瘘道及气道，封闭良好者即可经口进食流质食物或联合经空肠营养管注入食糜，充分保证营养供给，改善体质，全方位促进瘘口愈合。
病例汇报
患者65岁，老年男性，以“发现食管癌4月余，进食水呛咳伴脓痰1月”入院。入院后完善血液学及影像学检查；行胸部CT见下图：
图1箭头示患者右肺上叶炎症明显；图2加强CT可见食管上段食管壁明显增厚伴强化，可见一裂隙瘘道影由贯穿食管和气管（箭头示）；考虑为食管癌伴食管气管瘘。
发现病变后，首先要做的是隔绝瘘口，引流脓腔、增加营养措施。DSA下行食管覆膜支架置入+脓腔引流管置入+空肠营养管置入，见下图：
图1示食管回拉造影可见食管上段明显阶段性严重狭窄（红箭头），狭窄上方食管扩张明显，于狭窄上端可见一瘘口，造影剂沿瘘道经纵膈进入右肺上叶，瘘道清晰显影（黑箭头）；图2示食道造影后，右主支气管显影（箭头示）；图3示于瘘道置入猪尾巴导管（黑箭头）作持续负压抽吸脓液；食道覆膜支架后口服碘水造影瘘口瘘道消失，且造影剂顺利通过食管支架管腔，食管狭窄解除（红箭头）。
术后第一天，患者脸上露出了久违的笑容，咳嗽症状明显好转，自诉睡眠质量较前明显改善；逐渐增加饮水量无呛咳；术后第二天由饮水过渡至进食米粥，进食顺利，无呛咳，瘘道脓腔引流管负压抽吸未见脓液及食糜。介入方法不仅解决了患者困扰已久的呛咳难题，还解决了他的经口吃饭问题，夜间更是不用再担心被呛咳折磨得无法入睡，生活质量直线上升！隔绝瘘口后1-3月复查，可判定瘘口是否愈合，如果愈合可以拔出脓腔引流管、支架，让患者恢复正常饮食。