作者：孔令泉, 刘家硕, 李浩, 厉红元, 任国胜, 吴凯南
文章来源：中华内分泌外科杂志,2019,13( 5 )
（接上文）
3 GSM的治疗
3.1 乳腺癌患者GSM治疗的共识建议与治疗策略
乳腺癌患者中GSM的患病率较高，但关于改善患者生活质量和性满意度的治疗信息较少。以下有关乳腺癌GSM治疗的共识建议由绝经、性健康和肿瘤学等学科的专家提出，主要包括以下内容：
①应对所有乳腺癌幸存者的性功能和生活质量进行评估；
②应根据患者、肿瘤医师和性健康医师的共同决策，个体化制订GSM治疗方案；
③初始和主要治疗选项包括阴道湿润剂和润滑剂、阴道扩张器和盆底物理治疗；
④需非激素疗法的乳腺癌患者可考虑激光治疗，但同时需告知激光治疗目前仍缺乏长期应用安全性及疗效的相关研究；
⑤小剂量局部雌激素治疗可能适用于雌激素受体阴性，复发风险相对低、使用他莫昔芬治疗而非芳香化酶*制剂抑**治疗的女性及特别注重生活质量的女性；
⑥数据提示，局部或全身性激素治疗不会进一步增加高危女性的乳腺癌风险；
⑦三阴性乳腺癌患者，尽管缺乏证据，但理论上局部或全身性激素治疗可能不会增加风险；
⑧与肿瘤医师讨论后，雌激素受体阳性乳腺癌经非激素治疗失败患者可能首先考虑将芳香化酶*制剂抑**转换为他莫昔芬治疗或接受局部激素治疗；
⑨由于不同制剂的差异性及缺乏监管和监测，不推荐使用复方激素制剂进行局部治疗；
⑩在转移性乳腺癌患者中，在考虑可能的治疗时，生活质量、舒适性和性亲密度是最重要的，最佳选择方案则因远期生存概率而异。乳腺癌患者GSM的治疗策略参见表1
3.2 GSM的治疗方法
目前，对于乳腺癌患者GSM的治疗应个体化处理，主要分为全身系统治疗和局部治疗两大类。还应考虑以下因素：乳腺癌的复发风险、GSM症状的严重程度、对以往GSM治疗的反应、个体偏好等。已无*生活性**要求的妇女以缓解症状为主；对于仍有*生活性**的妇女除了缓解症状，还需帮助其改善*生活性**质量。
3.2.1 润滑剂和保湿剂
以阴道润滑剂和保湿剂为代表的非处方药（OTC），以其起效快、作用明显的特点，成为临床使用最广泛的一线GSM治疗方法。润滑剂主要在*生活性**前使用，可降低阴道局部干涩与疼痛，作用持续时间较短；保湿剂作用相对持久，要求规律使用，可保持阴道的湿润环境、改善阴道的干涩不适，对降低阴道pH也有作用。有报道，润滑剂可将GSM导致的*交性**痛发生率由88.9%降至55.6%。作为一种疗效确切的非激素疗法，润滑剂和保湿剂对乳腺癌化疗或术后使用雌激素有风险的人群是一种合适的选择。
3.2.2 雌激素类药物
雌激素补充治疗被认为是GSM最有效的治疗方法，其临床疗效确切，能明显缓解雌激素缺乏引起的阴道干涩、烧灼感、*交性**痛等症状，对伴发的潮热、出汗、情绪波动也有一定改善作用。临床上根据使用方法和药物代谢的不同，可分为雌激素口服疗法和局部疗法两类，由于口服可能增加乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤的发病风险，临床使用较少。
阴道局部雌激素制剂常制成乳膏状，涂抹于阴道黏膜上，发挥局部作用。有报道在患有GSM的人群中，49.4%采用局部雌激素治疗。Simon等报道，56%使用阴道局部雌激素治疗的患者*交性**痛可有效缓解。经阴道局部雌激素治疗对预防绝经相关下尿路症状也有较好疗效。目前多数研究显示，雌激素局部治疗是安全有效的，但对不明原因的阴道、子宫出血及合并乳腺癌、子宫内膜癌等激素依赖性肿瘤的妇女，使用阴道激素制剂仍需谨慎。
3.2.3 选择性雌激素受体调节剂
选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERM）系人工合成的非类固醇药物，它只对某一种ER亚型ERα或ERβ有激动作用而对另一亚型无作用或有拮抗作用。"选择性"是指SERM在某些组织如骨、肝、心血管系统ERβ集中区中表现为激动剂，而在另外一些组织如乳腺中表现为拮抗剂。因雌激素对乳腺及子宫内膜有潜在的刺激作用，对全身系统应用雌激素治疗可能引起远期不利结局的担忧，使得人们对SERM这种全身效果好、靶组织副反应小的药物越来越重视。
欧司哌米芬（ospemifene）是美国食品药品管理局（FDA）批准的，唯一作为治疗外阴阴道萎缩相关的中重度*交性**痛的SERM药物。它对提高阴道上皮成熟指数、稳定阴道pH值、缓解阴道干涩及*交性**痛有明显效果。但其远期预后尚待研究，且价格昂贵，目前仍不推荐作为一线治疗药物。
3.2.4 组织选择性雌激素复合物
组织选择性雌激素复合物（tissue selective estrogen complexes，TSEC），由选择性雌激素受体调节剂和雌激素制成，本质上是上述几类药物的衍生物。代表药物为巴多昔芬-雌激素复合制剂。有研究显示，巴多昔芬（bazedoxifene）是新一代选择性雌激素受体调节剂（SERM），对子宫内膜及乳腺的安全性高，用于绝经期后的妇女不会刺激子宫和乳腺细胞，可用来预防骨质疏松、缓解围绝经期血管舒缩、外阴阴道症状及*交性**不适。
3.2.5 激光
激光治疗GSM在近年逐渐得到认可，微消融CO2激光和非消融铒激光疗法是临床较常用的激光类型。研究发现，经激光治疗可增加阴道上皮厚度，增加阴道壁糖元及胶原蛋白含量，促进血管重建，对泌尿系统损伤也有明显的修复作用，可改善泌尿生殖系统萎缩导致的各种症状。
3.2.6 其他治疗方法
除上述方法外，阴道菌群调节剂、缩宫素、高分子量透明质酸、植物提取物（如黑升麻、野葛根等）等方法逐渐被试用于GSM的治疗。
志谢感谢重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科及相关科室对本文章的帮助和支持
参考文献【略】
