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大约5%的成人初级保健就诊与膝关节疼痛有关。全球膝关节疼痛最常见的3个原因包括 膝骨关节炎、髌股疼痛和半月板撕裂 。近期发表于 JAMA 的一篇综述，总结了这些膝关节疾病诊断和治疗的相关现有证据。

截图来源：JAMA

膝骨关节炎

膝骨关节炎是全球最常见的慢性关节疾病之一，表现为滑膜关节的结构和功能衰竭。2020年一项针对73项研究、共9440250例受试者的荟萃分析估计， 膝骨关节炎影响全球约6.54亿人，40岁以上成人的膝骨关节炎患病率为23% 。85岁时出现症状性膝骨关节炎的终生风险为 45% 。

2015年一项包括3446项研究、共415613例患者的荟萃分析显示，与膝骨关节炎相关的主要危险因素为 女性 （11项研究；合并比值比[OR]，1.68；95% CI，1.37~2.07）、 肥胖 （22项研究；合并OR，2.66；95% CI，2.15~3.28） 和既往膝关节损伤 （13项研究；合并OR，2.83；95% CI，1.91~4.19）（未报告绝对发生率）。

膝骨关节炎较为常见的临床表现为 活动相关膝关节疼痛和/或功能受限，通常伴有短暂（<30 min）晨僵、肿胀、屈曲或“打软腿” 。

目前针对膝骨关节炎的治疗策略主要是 缓解症状 。疾病管理方法包括 非药物干预、药物治疗以及手术治疗 。

• 非药物干预 ：运动干预、减重（若超重或肥胖）、采用助行器或支具辅助（如有指征）、教育和自我管理。
• 药物治疗 ：非甾体抗炎药（NSAIDs），局部或口服，且仅在需要时（即对其他治疗应答不足）；关节内治疗，如类固醇。
• 手术干预 主要用于在保守治疗不能有效缓解症状下的终末期膝骨关节炎（定义为无关节间隙或关节间隙很小且无法应对疼痛）患者。对于晚期结构性和症状性骨关节炎患者，在使用所有合适的非药物干预以及药物治疗方案＞6个月未有效缓解下，可考虑进行 全膝关节置换术 。

髌股疼痛

髌股疼痛指髌骨后方或周围的疼痛。一般情况下，髌股疼痛占所有膝关节疼痛的 11%~17% 。髌股疼痛通常影响 40岁以下身体活动人群 ，其 终生患病率约为25% 。髌股疼痛曾被认为是一种自限性疾病，然而，其症状可能持续数年。

影响髌股疼痛的风险因素包括 股四头肌绝对力量较低、髋关节外展力量较大 。髌股疼痛表现为渐进性全身性膝前疼痛、屈膝时（如爬楼梯时）负荷加重。

2018年关于髌股疼痛的共识声明表示，根据系统评价和随机对照试验证据，建议患者在人员监督下 进行髋关节和膝关节运动，结合足部矫形器或髌骨胶带作为一线治疗 。

半月板撕裂

半月板是膝关节内的纤维软骨结构，由2个（内侧和外侧）半圆形构件组成，可递送载荷并帮助关节稳定。半月板撕裂（即纤维结构分离）可分为创伤性或退行性撕裂。

半月板撕裂估计影响12%（6.2亿）的成人 。急性创伤性撕裂较常见于 活跃的年轻人 （年龄18岁~40岁，这些人通常从事体育运动，并经常伴有十字韧带损伤）。退行性撕裂通常影响年龄≥40岁者，常见于膝骨关节炎患者。

在半月板撕裂的相关风险因素方面，一项荟萃分析显示，与不进行运动相比，进行 旋转运动，如足球 （36% vs. 16%；OR，3.58；95% CI，1.87~6.86） 和橄榄球 （7% vs. 4%；OR，2.84；95% CI，1.48~5.45） ，但不跑步 （9% vs. 7%；OR，1.24；95% CI，0.74~2.07） 与创伤性半月板撕裂发生率较高相关 。荟萃分析还发现，以下因素与症状性退行性半月板撕裂的发生率较高相关： 年龄＞60岁、男性、与工作相关的跪地和蹲地、每天步行超过2英里、每周至少10次举起或搬运超过10 kg的物品、每天爬楼梯超过30级 。

半月板撕裂通常表现为 关节线局限性膝关节疼痛和伴有积液 。在半月板撕裂治疗方面， 半月板撕裂患者可通过手术切除或修复撕裂的半月板，或通过非手术康复治疗来解决半月板撕裂相关损伤 。

• 保守治疗（运动治疗4周~6周）适用于大多数患者。
• 严重创伤性（如桶柄样）撕裂可能需要手术治疗。
• 对于退行性半月板撕裂，运动疗法是一线治疗；即使存在机械症状（如闭锁、卡住），也不需要手术治疗。

小结

总的来说 ，膝骨关节炎、髌股疼痛和半月板撕裂是膝关节疼痛的常见原因，可通过临床诊断，并可能与严重残疾相关。每种疾病的一线治疗包括保守治疗，重点是运动、教育和自我管理。

参考资料

[1] Duong V, et al., (2023). Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review. JAMA, doi:10.1001/jama.2023.19675

[2] Review calls for clinicians to adopt best-practice guidelines for knee pain. Retrieved OCTOBER 25, 2023 from Review calls for clinicians to adopt best-practice guidelines for knee pain (medicalxpress.com)

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