传统观念认为，腹腔镜手术体表损伤小、术后急性疼痛程度轻，因此这部分患者的术后镇痛需求曾经被忽视。近期研究结果表明，腹腔镜手术术后疼痛发生率和严重程度不亚于开腹手术，一旦急性疼痛未得到妥善管理，约12.6%的急性疼痛可能衍变为慢性疼痛，对患者预后产生极大影响。
妇科手术疼痛类型
躯体痛：手术创伤通过脊神经的感觉纤维向脊髓传导，敏感、定位准确。
内脏痛：机械性牵拉、痉挛、缺血和CO 气腹所致，定位不准确，包括腹痛、肩痛（牵涉痛），严重程度可超伤口痛。
炎性痛：手术创伤应激，交感/副交感系统通过脊髓上传至中枢神经系统。炎性细胞因子水平升高，导致中枢神经系统中COX-2表达上调并诱发炎性痛。
精神心理疼痛：由心理精神因素导致。
女性盆腔解剖及疼痛传递
1. 来自于宫体、输卵管内侧部1/3、阔韧带的疼痛：刺激传入胸、腰髓交感神经，神经冲动通过白支与胸11~12及腰1汇合，并通过背根进入脊髓而逐级传入中枢。
2. 输卵管外侧2/3及卵巢的传入神经：从第4腰椎交感神经进入交感神经干，然后伴随交感神经干上行，于胸9~10水平进入脊髓而逐级传入中枢。
3. 来自阴道、尿道、宫颈及子宫下段的神经冲动：通过盆腔内脏神经的副交感神经进入骶2~4传入中枢。
女性盆腔内脏痛觉传导
盆腔痛觉感受器分布稀疏，脏器的感觉神经支配主要来自自主神经干。女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经，交感神经纤维的胞体分布在胸、腰髓脊髓。副交感神经纤维的胞体在骶背神经节，两种内脏传入神经系统均参与内脏的感觉及神经反射。
妇科手术的疼痛特点
1. 术前患者普遍存在对疼痛的恐惧和焦虑。
2. 气腹、内脏牵拉、缺血常导致严重内脏痛。
3. 中枢和外周疼痛敏化，持续时间长，易发生急性疼痛慢性化。
4. 疼痛程度不一，产生途径多样。
妇科腔镜手术内脏痛的机制和表现
机制：盆腔内脏器和网膜的机械损伤、缺血。气腹导致的急性扩张、神经牵拉以及CO 气腹刺激膈肌及膈神经。
临床表现：下腹部痉挛性疼痛、肩部酸痛、膈下及两侧肋部疼痛。
加速康复外科（ERAS）妇科手术镇痛原则
ERAS妇科手术镇痛要求基于患者个体情况，考虑手术的疼痛特点和强度，实施多模式、多元化的镇痛方案。术后早期下地活动和尽早恢复经口摄食、摄饮是ERAS的核心目标。此外，ERAS提倡围术期镇痛不仅是术后镇痛，更是生理和心理的尽快恢复。
ERAS镇痛实施策略
1. 术前口服非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、塞来昔布等预防性镇痛。
2. 切皮前局部镇痛，包括穿刺孔局部浸润麻醉，超声引导下双侧腹横肌筋膜阻滞等。
3. 术中优化麻醉方案。
4. 术后连续监测疼痛程度，通过口服非阿片类药物如非甾体类抗炎药、加巴喷丁和地塞米松等，或联合切口局部阻滞等方式降低疼痛刺激。
镇痛模式的核心：多模式镇痛，应尽量使用不同镇痛方法与不同药物的组合进行镇痛，采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件风险。此外，药物的剂量、途径及治疗时间也应当个体化。
镇痛药物选择
阿片类药物
阿片类药物通过激动外周和中枢神经系统阿片受体发挥作用，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物，也是全麻手术术中主要的镇痛药以及术后静脉患者自控镇痛的核心用药，其镇痛效果确切，但不良反应（肠梗阻、尿潴留等）明显。ERAS理念下的妇科手术术后镇痛均建议尽量减少阿片类药物的使用。
对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚为围术期镇痛的基础用药，可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，减少阿片类药物10%~20%的用量。
NSAIDs药物
NSAIDs药物主要有帕瑞昔布、氟比洛芬酯、布洛芬，其内脏痛镇痛效果良好，不影响宫缩，为多模式镇痛的核心用药，具有30%~50%的阿片节约效应。
其他非阿片类药物
加巴喷丁、普瑞巴林、利多卡因、α 肾上腺素受体激动剂、氯胺酮等均已证实对围术期镇痛有效。2019年ERAS协会更新的“妇科肿瘤围术期管理指南”强调减少单一阿片类药物的使用，与NSAIDs等非阿片类药物联合应用，发挥多模式镇痛效应，该指南还建议以口服用药为主，不推荐将静脉滴注作为常规给药方式。
区域阻滞技术
区域阻滞技术主要包括切口浸润阻滞、椎管内阻滞以及外周神经阻滞，可有效改善多模式镇痛效果，减少术后并发症的发生，促进患者术后早期康复。
切口浸润
局麻药切口浸润可减少伤害性刺激的传入，降低患者VAS评分，减少阿片类药物的用量。但仅对切口镇痛有效，且仅在术后几个小时内显示益处。
椎管内阻滞
椎管内阻滞镇痛效果确切，可有效减轻手术应激反应，降低阿片类药物需求，减少深静脉血栓、肺栓塞、肺炎等并发症的发生率。但椎管内阻滞可诱发直立性低血压和肢体无力，影响术后早期活动，还可致术后抗凝时间延迟、尿潴留风险增高，因此腰椎疾患、凝血功能障碍等患者为其禁忌证。
外周神经阻滞
局麻药阻断神经末梢的伤害性刺激而缓解疼痛，效果确切。超声的使用增加穿刺成功率，且外周神经阻滞不影响术后抗凝，禁忌证相对较少。
腹横肌平面阻滞（TAP）：TAP有效阻滞腹部外周疼痛信号的传导，以缓解躯体痛为主，对内脏痛效果欠佳。多使用超声引导实施TAP阻滞。
腹直肌鞘阻滞（RSB）：RSB阻断T ~L 神经前支，对中线剖腹手术术后镇痛效果显著。RSB起效较慢，但维持时间较长，可有效缓解妇科手术术后切口痛。在接受妇科肿瘤手术正中切口的患者中，RSB与连续TAP阻滞的术后疼痛效果相当，但起效时间稍晚。
腰方肌阻滞（QLB）：QLB通过局部*醉药麻**弥散至椎旁间隙发挥作用，可同时阻断体表痛及内脏痛，QLB镇痛效果确切，持续时间长。实施QLB的妇科患者术后VAS评分低，阿片类药物需要量较低。QLB在术后24 h内芬太尼摄入量、*啡吗**摄入量及VAS评分均优于TAP。QLB在术后24 h内*啡吗**摄入量和疼痛效果与硬膜外镇痛效果相当。
来源：肖洁，刘志强，俞卫锋.加速康复外科理念下妇科手术围术期疼痛的管理及优化[J].实用妇产科杂志，2021，37(02)：87-89.
撰写：刘家甫
编校：仇俊鑫