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导读
本文为大家介绍一种重复输尿管肾移植的手术方式。
一般认为，肾移植是治疗终末期肾病（ESRD）的最佳方法。重复输尿管是泌尿外科较常见的一种先天畸形。据国外统计，在125人中可发现1例重复输尿管（0.8%）。但是，有关重复输尿管肾移植的报道却很少。本病案，学者采用输尿管膀胱吻合术（Lich-Gregoir）的膀胱外技术进行重复输尿管的修整和侧对侧吻合。
个案报道
肾移植受者女，38岁，患有ESRD，经历高血压失控后准备接受活体肾移植，肾源来自她25岁的妹妹。术前静脉肾盂造影显示，供者双肾重复输尿管和重复肾盏系统。双侧重复输尿管分别在右侧小盆腔水平和左侧第五腰椎椎体水平融合（图1）。由于腹腔镜手术可行性较好，取左肾作为供肾。
图1 静脉肾盂造影显示供者双肾重复输尿管和重复肾盏系统。两侧肾脏都有双重集合系统和重复输尿管。右输尿管在远端融合为一体，左输尿管在中端融合为一体。（点击可放大）
手术过程
供者行腹腔镜肾切除术。建立气腹后，暴露左肾，将左输尿管从远端解剖直至集合部位。尽可能从远端解剖左性腺静脉，以保留输尿管血管分布。将左肾静脉、左肾动脉与周围组织分离，结扎肾静脉分支。在用结扎夹固定输尿管和性腺静脉后，对这些结构进行快速横切。用两个结扎夹固定肾血管，然后横切。取出肾脏，然后冲洗干净。
同时，受者也做好了相应准备。受者行右侧Gibson切口，为了在保留右髂外血管的同时，为膀胱输尿管的植入做好准备。冲洗移植肾脏后，行端侧血管吻合。肾动脉与髂外动脉行端侧吻合，肾静脉与髂外静脉行端侧吻合。总热缺血时间39分钟，冷缺血时间28分钟，2分钟后观察尿流。将重复输尿管（两条）离融合部分近端1cm处切开。将每条输尿管内侧表面剪开约1cm，使之成扇形，用4-0缝线进行间断缝合，采用侧对侧吻合技术（图2）。
图2 重复输尿管侧对侧吻合，联合Lich-Gregoir技术将输尿管与膀胱吻合。（K. Aulia插图）
在膀胱右前外侧壁作一长3cm的纵肌切口，并在粘膜层上作1.5 cm的椭圆形开口。置入6-Fr-双J支架后，用4-0缝线进行间断缝合，将输尿管缝合至粘膜层。采用3-0染色羊肠线在吻合输尿管上层缝合膀胱周围脂肪层和肌层，以防止膀胱输尿管反流。最后，关闭手术切口（图2、图3）。
图3 术中图片：重复输尿管侧对侧吻合联合Lich-Gregoir技术，这是输尿管膀胱造口术的一种。（手术图片因微信限制，已做脱敏处理。如需查看请点击阅读原文即可查看该图片）
患者术后病程平稳：无发热、外渗或尿漏。患者在第4次POD（移植术后时间）拔除引流管，于第6次POD出院，血红蛋白9.1 g/dL，尿素81 mg/dL，肌酐1.4 mg/dL，尿量3280 ml/24h。患者1个月后取出双J支架。在取出后2周，无明显肾积水征象，尿素45 mg/dL，肌酐0.87 mg/dL，肾小球滤过率（GFR）80 ml/min。取出后4个月，患者尿素38 mg/dL，肌酐1.35 mg/dL。1年后，患者无任何症状，肾功能检查结果正常（尿素28 mg/dL，肌酐1.2 mg/dL）。2次随访超声检查均未发现输尿管或肾盂系统扩张。
重复输尿管肾移植
在本研究中，我们采用了与Lich-Gregoir技术相结合的重复输尿管侧对侧吻合技术。其优点是膀胱切口小，避免二次膀胱肌层切开和输尿管再植，缩短手术时间，增加使用短输尿管的可能性。Haferkamp等学者比较了10例采用相同吻合技术的患者与9例采用不同吻合术的患者。两种手术的并发症发生率相似。
另外，有一项多中心研究比较了单条输尿管和重复输尿管移植的结果和并发症。试验组（76例重复输尿管供者）和对照组（2365例单条输尿管供者）行同种异体肾移植。5年随访期间，各组间在术后并发症，受者和移植物存活率方面无统计学差异。
因此，根据系列研究可见，采用Lich-Gregoir技术进行输尿管侧对侧吻合具有良好的预后，无明显并发症，适用于重复输尿管肾移植中的输尿管膀胱造口。不过，还需进一步的随访以评估长期并发症。
医脉通编译整理自：
Gampo Alam Irdam, Kindy Aulia Rasyid, Nur Rasyid, et al.Renal transplantation with duplicated ureters: A case report.Urology Case Reports Volume 26, September 2019, 100946