孕产妇脓毒症是指妊娠期或产后出现的脓毒症，占全球孕产妇死亡人数的10.7%。由于妊娠期和产后的正常生理变化可能掩盖早期的脓毒症症状，其麻醉管理极具挑战。
讲者介绍
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董鹏
首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科；
北京医学会麻醉学分会产科麻醉与分娩镇痛学组委员；
中华医学会麻醉学分会血液保护学组委员；
中国心胸血管麻醉学会血液管理分会委员；
北京友谊医院产科质量管理委员会委员。
病例资料
病例介绍
患者，女性，29岁，停经31周，孕期规律产检，未见明显异常，既往体健。
体格检查
急性面容，不能平卧，带生理盐水和去甲肾上腺素。体温（T）38.2 ℃，脉搏（P）150 次/min，血压（BP）115/86 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），呼吸频率（RR）25，血氧饱和度（SpO ）88%（面罩吸氧5 L/min）。心脏听诊心率快，肺部听诊双肺可闻及湿啰音，右肺湿啰音明显，双下肢中度水肿。宫高34 cm，腹围96 cm，胎位枕左前位，胎心135 次/min，无阴道流血流水。
实验室检查
影像检查
床旁超声心动 图 ： 肺动脉高压（中度），左房增大。 心电图 ： 心动过缓，心室期前收缩二连发P-R间期缩短。 胎心监护 ： 基线160 次/min，变异好，加速好，20 min内可见数次小宫缩，强度60 mmHg。
诊断
妊娠合并重症肺炎、脓毒症休克、I型呼吸衰竭、可疑先兆早产&胎儿窘迫、可疑心功能不全、肺动脉高压（中度）低蛋白血症、中度贫血、心律失常（窦性心动过速&室性早搏）、妊娠31周、孕2产1，头位。
产科治疗计划
目前产妇及胎儿一般情况尚可，若病情加重，则母婴预后不良，现完善术前准备，拟行手术终止妊娠。
麻醉科会诊意见
（1）产妇存在肺部感染，并且出现多脏器受累，脓毒症诊断成立。
（2）N端脑钠肽前体（NT-ProBNP）显著升高，室壁运动和射血分数都正常，如果病情继续进展，要警惕脓毒症心肌病、心脏功能衰竭。
（3）血气分析提示氧分压（PO ）60 mmHg，二氧化碳分压（PCO ）29 mmHg，肺部炎症已影响到换气功能。急查血乳酸浓度，评估脓毒症全身受累情况。
（4）目前要进行充分的液体复苏，但是要严密监测，避免液体超负荷进一步加重肺损伤。
（5）患者重症肺炎，全身麻醉机械通气必然会加重肺损伤和肺内感染，产妇获益不大。可在抗感染和充分容量复苏后再次评估产妇心肺功能，谨慎实施椎管内麻醉，并做好随时改为全身麻醉的准备。
（6）建议终止妊娠后转入ICU进一步诊疗。
术中情况
21:55入室，采取半坐位，给予面罩吸氧、常规监测，BP 85/35 mmHg，心率（HR）150 次/min，RR 30 次/min，SpO 95%，桡动脉测压，动脉血气示pH 7.38，PCO 2 28 mmHg，PO 2 86 mmHg，K 3.6 mmol/L，HCO 16.6 mmol/L，血红蛋白（Hb）80 g/L，乳酸（Lac）1.4 mmol/L。颈内静脉置管，泵注去甲肾上腺素，输晶体、胶体各500 ml。产妇自觉症状好转，能较前平卧，BP 105/55 mmHg，HR 120 次/min，RR 28 次/min，SpO 97%。
22:55麻醉，侧卧头高位约15°完成腰2-3硬膜外穿刺置管，分次予2%利多卡因13 ml，感觉阻滞平面达胸8-骶。
23:20手术，5 min后娩出一女婴，Apgar评分10分，送儿科进一步观察治疗。术中又继续输入平衡液1000 ml，出血500 ml，尿量100 ml。
23:50术毕，HR 106 次/min，RR 26 次/min，BP 120/60 mmHg，给予去甲肾上腺素0.06 μg·kg ·min 。动脉血气示pH 7.33，PCO 34 mmHg，PO 2 87 mmHg，K 4.0 mmol/L，HCO 17.9 mmol/L，Hb 73 g/L，Lac 1.2 mmol/L。
00:00送ICU观察，继续吸氧，给予抗休克、抗感染、预防血栓及预防应激性溃疡治疗，同时补充白蛋白纠正低蛋白血症、输注悬浮红细胞纠正贫血。患者各项指标逐渐好转，术后10天出院。
脓毒症产妇剖宫产术麻醉
产科脓毒症的定义和发病机制
产科脓毒症是指产妇在妊娠、产时、流产后或产后阶段，由于孕产妇对感染的反应失调而引起的有生命危险的器官功能障碍。2013年和2014年发表于柳叶刀的两篇文章均指出，产科脓毒症是孕产妇死亡的重要原因，增加母婴严重不良结局。
产科脓毒症的发病机制
机体感染时会引起血管扩张/炎症瀑布，细胞因子和补体系统激活，凝血系统激活，同时产生抑制激活的因子和健康的抗炎反应系统，阻止免疫反应扩散到全身。而脓毒症患者在这个过程中会产生过量的炎症因子，进一步导致血管扩张，破坏血管壁，降低血管内容量，同时使抑制炎症激活的因子被抑制。相关研究报道称，最有效改善脓毒症产妇预后的措施为早期识别和及时干预。
麻醉前评估
麻醉前使用“产科改良快速SOFA”评估产妇是否存在脓毒症。在感染基础上，如果评分≥2分，应高度怀疑脓毒症。
如果高度怀疑产妇存在脓毒症，需要使用“产科改良SOFA”进行更详细的评估。在感染基础上，如果评分≥2分，可诊断为脓毒症。
此外，还需对产妇心脏功能进行评估，如果产妇存在心肌收缩功能障碍和灌注衰竭，则可诊断为 脓毒症心肌病，如果产妇仅有生物标记物升高（非脓毒症心肌病特异性表现）和灌注衰竭，不能诊断为脓毒症心肌病。
麻醉前准备
对于未进行集束化治疗的脓毒症产妇，麻醉前需要对其进行脓毒症集束化治疗，首先应通过测定血乳酸浓度评价产妇器官灌注状态，随后进行血培养和其他体液培养，在培养结果出来前根据临床经验选择敏感抗生素治疗原发感染，同时尽快开始液体治疗改善产妇低血容量状态，最后注意升级监护，关注疾病进展并判断治疗效果。
微生物感染造成组织器官损伤，包括组织损伤、血管内凝血、血管扩张和血管内液体渗出，使产妇处于血容量不足的状态。因此，当平均动脉压（MAP）＜65 mmHg或产妇有低灌注表现时，就应立即开展液体复苏。
在液体复苏过程中，要反复预测液体反应性，方法如下。
临床上常用的评价产科脓毒症液体复苏有效性的指标包括大循环指标（每搏量、动脉压、心率），器官灌注指标（尿量），细胞代谢指标（乳酸、碱剩余），胎心。
如果已经进行了足够的液体复苏，但产妇的血压水平仍未达到满意状态，考虑使用血管活*药性**，首选去甲肾上腺素。如果已经进行了足够的液体复苏，并且使用了血管活*药性**，但产妇的心搏量仍不满意，考虑使用正性肌力药，首选多巴酚丁胺。
麻醉方式的选择
由于脓毒症患者存在血容量不足、心血管功能障碍、血小板减少或凝血病等情况，且部分患者可能存在脑膜炎或椎管内脓肿，普遍认为脓毒症是椎管内麻醉的相对禁忌证。然而，多年的研究发现，产科椎管内感染非常罕见，且脓毒症产妇在麻醉前需常规应用抗生素，抗生素治疗有效后可以进行椎管内麻醉。因此说，没有椎管内麻醉绝对禁忌证（凝血功能障碍）的脓毒症产妇，在充分的液体复苏和抗生素治疗后，可以谨慎地实施椎管内麻醉，目前推荐进行单次脊麻。
对于是否置入硬膜外导管目前尚有争议，因为硬膜外导管属于异物，存在感染风险。考虑到不能安全实施椎管内麻醉或者需要迅速娩出胎儿，亦或是术中需要控制呼吸或循环，可以选择全身麻醉。但实施全身麻醉前要考虑误吸和喉水肿风险，备好预充氧和困难气道用具，在胎儿出来前预防仰卧位综合征，选择合适的麻醉诱导药物，以减少药物对孕产妇呼吸及循环的影响。
麻醉管理
实施椎管内麻醉的产妇需要维持呼吸道通畅，给予足够的氧气；如果是实施全身麻醉的产妇，需要进行保护性通气策略。
在脓毒症产妇的麻醉管理中，循环管理的核心是改善组织和细胞灌注，在液体治疗中首选平衡液，胶体选择白蛋白，血管活*药性**首选去甲肾上腺素，正性肌力药首选多巴酚丁胺，如果产妇存在相应指征，考虑使用钙增敏剂或体外膜肺氧合（ECMO）进行治疗。在循环管理过程中要反复评估液体反应性，避免容量超负荷。此外，要适当补充红细胞和凝血物质，关注尿量、乳酸和碱剩余，保持内环境稳定，补充糖皮质激素，术中全程保温，术后积极镇痛，并给予病因治疗。
脓毒症产妇的围术期救治是整合医学很好的案例，需要急诊、产科、儿科、麻醉、ICU等相关专业医师的通力合作，而麻醉医师在其中扮演着重要的连接和协调角色。麻醉医师需要在术前充分评估患者的病理生理状况和脏器损伤程度，尽可能早地启动或参与患者的液体复苏，正确地选择*醉药麻**物和审慎地应用相关麻醉技术，并积极参与患者的术后管理。
采写：于丽水
编校：仇俊鑫