血液灌流联合透析治疗是通过利用两种不同的血液净化方式，取长补短，有效清除透析患者体内的代谢产物和外源性毒素 , 充分净化机体内环境，改善透析患者皮肤瘙痒、失眠、高血压、贫血、营养不良、高磷血症等并发症的发生，进而提高透析患者的生活质量。血液灌流过程中，最常见及最严重的并发症就是凝血。灌流器凝血不但造成了患者血液不必要的丢失，还因治疗不充分影响了治疗效果 , 加重了患者的经济负担。因此分析引起血液灌流过程中凝血发生的原因及采取积极有效的预防护理措施 , 降低凝血的发生率现已成为血液灌流净化治疗的护理重点。
图片：血液灌流器预冲
血液灌流凝血原因分析
➤ 血管通路不良
血流量不足：血管条件不好、内瘘狭窄、中心静脉置管引流不畅及穿刺不当等情况 , 均会引起体外循环建立不畅 , 没有得到及时解决 , 引起机器时常报警 , 血泵停止运转 , 易导致灌流时透析通路和灌流器凝血情况的发生。
预冲不充分：灌流器及透析管路内的气体没有充分排出 , 使血液流经时与空气接触 , 易造成血液凝结 , 易引起堵塞的情况发生 ；灌流器、透析器没有充分肝素化 , 灌流器没有达到肝素吸附饱和程度同样会使灌流时凝血情况的发生率增加。
通路扭曲或打折：未观察到或未及时的处理通路扭曲或打折情况 , 机器报警没得到重视 , 会导致循环不畅 , 血液回流受阻可导致凝血情况的发生。
➤患者机体处于高凝状态
患者自身合并糖尿病等血液粘稠度较高 , 血色素增加。中毒患者可因中毒应激和毒物的作用引起血流动力学改变 , 使其血液粘稠度比较高 , 使血流速减慢引起凝血。
➤透析机报警未予重视或护士凝血风险预案处理不当
灌流过程中应密切观察各项参数 , 及灌流器和透析器的颜色状态。如有报警应给予重视 , 及时排除人为因素 , 避免堵血情况的发生。
➤ 超滤量设置及肝素使用不当
患者透析间期体重增长过多 , 超滤量设置过大 , 可使血液浓缩 , 血液粘稠度增高加重凝血的发生。正确的肝素使用的剂量及应用时间可减少血液灌流时凝血情况的发生。
如何降低血液灌流的凝血风险
➤ 血液灌流器与透析器的串联方式
有研究发现在血液灌流治疗过程中后联合组的透析管路凝血的发生率明显少于前联合组。在卸罐过程中前联合组用生理盐水卸灌 , 在生理盐水卸灌时血泵的外力作用 , 血液灌流器内的血小板和有形成分被冲出 , 吸附在透析器纤维和透析管路中 , 导致了血小板聚集 , 进而影响了血液灌流过程中凝血的发生。应用带滤网连接管路连接在灌流器静脉端与透析器动脉端之间 , 可过滤掉激活的血小板和有形成分 , 可有效减少灌流时凝血的发生。
➤不同预冲方式对灌流器凝血的影响
灌流器的预冲是否充分对灌流器凝血及治疗效果有着重要的影响 , 当灌流器堵塞严重时要终止治疗 , 不但浪费了患者的血液 , 还增加了患者的治疗费用 , 影响了治疗效果。肝素原液100mg 注入灌流器 , 转动灌流器在静态肝素化前必须将灌流上下缓慢反转10余次 , 约20s。使吸附剂充分吸附肝素 , 静置30min后用2000ml 生理盐水进行预充 , 速度为100~150ml/min, 充分排净灌流器的气体。密闭式循环预充法即使用 1000ml生理盐水以100ml/min冲洗管路灌流器及透析器 , 将动静脉端对接形成密闭式循环 , 肝素100mg注入动脉壶 , 以200ml/min转速循环20 min后用1000ml生理盐水冲洗管路中高浓度肝素盐水。
以上两种方法较传统方法可有效避免灌流器堵塞情况的发生 , 提高预充效果 , 方便了护士的操作 , 减少预充时间 , 提升工作效率。预冲过程中应充分拍打灌流器 , 使其充分排气 , 能更好的排出空气中的微粒 , 避免在治疗过程中树脂颗粒浮在灌流器上端或成团状 , 出现跨膜压升高 , 降低吸附效果。
➤血液灌流器与透析器串联的时间
有研究表明先开始血液滤过治疗1h，1h后连接预冲好的灌流器进行血液灌流治疗2h, 再卸下灌流器至治疗结束 , 较治疗前2h连接灌流器能有效的减少治疗期间凝血的发生。前1h滤过治疗可让患者的血液得到均匀且充分的肝素化 , 同时也让灌流器内的肝素与碳颗粒进行充分接触并肝素化 , 充分的肝素化可减少血小板的粘附、聚集而减少灌流器内凝血的发生。先进行血液透析后联合灌流治疗能更好的清除中大分子毒素和炎症因子 , 进而提高治疗效果。
➤抗凝剂的使用
因灌流器吸附表面比较粗糙 , 其面积比一般透析膜大 , 因此与血液接触面积也增加 , 因此肝素量的使用应既防治凝血又不导致出血 , 应根据患者的凝血功能及有无出血 , 合理选用抗凝剂的种类及用量和用法 , 测定活化部分凝血活酶时间。肝素用量以及用药的时间对凝血情况的发生有着重要影响。肝素的使用大致可分为三个阶段 , 第一个阶段血液灌流器及血管通路进行肝素预冲。第二个阶段体内肝素化 , 上机前静脉注入肝素。第三阶段体外肝素化 , 用肝素泵泵入肝素。
➤超滤量的设置
血液灌流时超滤量设置过大 , 可是单位时间内超滤速度增加 , 引起跨膜压和静脉压增高 , 使外周循环阻力增加 , 另外超滤量可使血液浓缩 , 易引起凝血的发生。因此超滤速度应 <1.0 kg/h。
➤无肝素化血液灌流
可采用加热法减少灌流时凝血情况的发生。调节室温在 27~29℃。按常规预冲方式对灌流器进行预冲 , 将血液灌流加温器温度设置为 37~38℃进行恒温加热灌流 , 灌流过程中密切观察各项参数值。
➤建立有效的血液循环
不良的血管通路可因血液流动性不足、血液在通路内来回抽搐 , 甚至引起机器报警 , 造成血泵频繁停止 , 最终引起血管通路和灌流器凝血。因此在血液灌流时要建立有效的血液循环 , 提高穿刺成功率 , 维持好患者血压 , 避免患者出现血压低的情况。在透析过程中 , 严密观察有无针头脱出 , 堵塞、紧贴血管壁的情况 , 以及置管患者有无双腔导管扭曲、打折。如有出现应及时发现及时处理 , 做好保暖 , 避免因患者体温降低或寒颤导致血管收缩而引起血流量不足。灌流时血流速≤200 ml/min，血流速不宜太快 , 因为流速越快吸附率越低 , 但是流速太慢又会导致凝血情况的发生 , 因此保证治疗的顺利进行是减少灌流时凝血的基础。
➤治疗的相应护理
患者血液灌流开始前护士应评估患者的血色素、凝血功能 , 判断患者的血液是否处于高凝的状态。还应判断患者是否有出血倾向 , 上次透析和灌流时透析器是否有凝血和堵血的现象 , 及时向医生反馈 , 以调整治疗时肝素的用法及用量。治疗过程中护士应密切观察患者的血压、静脉压、动脉压、跨膜压以及血液透析器及灌流器的颜色变化 , 静脉压、跨膜压增高要警惕发生管路打折 , 针头或双腔导管贴壁 , 凝血情况的发生 , 机器出现报警时要及时处理并给予重视。如果发生治疗时静脉压上下限报警 , 应密切观察 , 若再次出现报警 , 排除人为因素后应高度怀疑凝血情况的发生 , 及时给予回血查看血管通路和灌流器的凝血情况。如若凝血严重 , 不可强行回血 , 以免引起患者内瘘及导管堵塞 , 并观察内瘘和导管是否通畅 , 保护患者的生命线。给予患者心理护理 , 减少其治疗产生的恐惧、焦虑心理 , 提高其治疗的依从性。
综上所述
尿毒症患者体内目前已被证明的毒素种类高达200 种以上。血液灌流通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥其吸附作用 , 能够有效清除一些甲状旁腺激素及一些中大分子物质及蛋白结合性毒素 , 较血液透析只能清除水溶性好、小分子、不与血浆成分或蛋白质结合的毒物清除率要高, 在清除尿毒素物质和改善临床症状方面较普通透析治疗效果明显 , 能有效的减少患者皮肤瘙痒、失眠等症状。
在血液灌流治疗的过程中 , 能够有效分析血液灌流时凝血发生的原因 , 寻找出积极有效的护理对策 , 在血液灌流时采取科学的预防措施 , 可有效的减少滤器的凝血程度 , 提高抗凝效果 , 进而提高血液灌流的治疗效果 , 减少血液的丢失 , 减轻患者的经济负担 , 提高患者的生存率。
最后，让我们一起温故知新：
血液灌流原理及临床应用~很全！
操作流程｜血液灌流技术规范及操作流程（值得收藏）
一次性使用灌流器，血透古戎再叙规范化操作流程
原文来源：中国现代药物应用2018年9月第12卷第18期
原文标题：吉林市人民医院.李红英 熊伟.维持性血液透析患者血液灌流凝血原因分析及护理进展
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作者/李红英 熊伟 配图/灌流器预冲
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