谭爱清
“二孩”政策的出台，生还是不生，很多夫妇比较纠结。决定了生育二孩的，更纠结。为何？近年剖宫产比例极高，很多妇女第一个孩子是剖宫产，“受过伤”的子宫，能否再生，“剖”还是“顺”，是否安全？
事实上，“受过伤”的子宫，无论是“剖”还是 “顺”（瘢痕子宫阴道试产），都有危险。阴道试产失败可能与母亲严重并发症有关，子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血的几率都有所增加，而子宫破裂一旦发生，对母儿的生命安全将会是巨大威胁。除此之外新生儿并发症率也相应升高。但是，多次剖宫产对母亲来说也危险，包括胎盘前置和胎盘植入的发病率会升高。既然“剖”和“顺”都有风险，那该如何选择呢？
什么情况下可以考虑“顺”
剖宫产后，满足以下指征，可以考虑顺产：
一是前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。二是本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上。三是超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达2- 4毫米以上，无薄弱区。四是无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史。五是阴道试产前行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重小于4000克。六是前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征。七是无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。八是试产产程进展顺利；此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；骨盆内测量检查正常。九是胎死宫内或胎儿有严重畸形者。十是有较好的医疗监护设备，医师可随时到场监护分娩，能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场，具备随时手术、输血和抢救的条件。
当然，还要考虑其他影响因素，如，年龄、宫颈评分情况、剖宫产前后有无阴道分娩史、前次手术指征；此外，孕妇及家属的态度、产科医生的态度、医疗机构及医疗资源都可能对成功率产生影响。目前尚无完全可靠的方法来预测哪些病人可能试产成功。
尝试顺产，需要进行哪些检查
剖宫产后再次妊娠孕妇应作为高危妊娠管理。产前应准确测量骨盆，做好必要的辅助检查，了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称的因素。
孕37周：根据胎儿成熟度、宫颈成熟程度及先露高低性决定可否阴道试产，并向家属和孕妇说明利弊。
孕36-38周：超声评价妊娠期子宫瘢痕的愈合情况：根据超声从膀胱边缘到胎儿先露之间的距离（F-B）及子宫肌层情况，一旦发现子宫下段瘢痕出现缺陷，或下段厚薄不均，子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂，禁止试产。
选择“顺”，需要注意什么
第一产程，应密切观察宫缩情况，随时评估产程进展情况，原则上不建议临床干预，但需要注意更加关注产妇的精神，必要时可严密观察下使用硬膜外麻醉镇痛。
第二产程，因为胎心异常可以是子宫破裂的唯一表现，所以全程需要胎心监护。
考虑瘢痕子宫阴道试产者产程长与导致子宫破裂风险增加有关，因此应尽量缩短第二产程；分娩的体位可以采取自由体位。会阴过紧或胎儿过大，分娩时会阴撕裂难以避免时可行会阴切开术。
第三产程，积极预防产后出血；产后需密切观察产妇的一般情况，如有血尿或阴道出血多，及时剖腹探查和修复。
总之，受过伤的子宫，顺产是有一定风险的，需要正确的风险评估，既不过分放大风险，也不能对风险毫无预计或评估不够充分。