剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后的远期并发症，是一种罕见的异位妊娠，是指妊娠囊着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，随二孩的增加，临床所见患者不断增多，此疾病若不及时治疗，可导致子宫破裂、难以控制的大出血等。
一、定义
1.CSP指受精卵着床于子宫切口瘢痕处，发生率为0.15%，占异位妊娠6%。此诊断仅限于早孕期（≤12周患者）。
2.孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”。
3.中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。
二、病理
剖宫产切口瘢痕妊娠是指胚胎着床于子宫下段剖宫产切口的瘢痕上，由于绒毛种植部位的瘢痕处无正常的内膜层和肌层，且位于两侧子宫动脉主干附近，绒毛附着于瘢痕处时，可直接侵蚀局部血管，使得局部血流异常丰富，易导致流产或清宫过程中大出血，严重者危及生命；部分病例若选择保守治疗，至孕中晚期大都合并前置胎盘并胎盘植入，即凶险性前置胎盘，具有极高的围产期大出血、子宫切除的风险。
三、病因
1.剖宫产手术的相关因素：子宫切口位置，子宫切口缝合方法，剖宫产术次数等
2.感染因素：胎膜早破、宫腔感染、生殖道炎症等造成剖宫产术后子宫切口感染。
3.全身状态：产后若存在贫血、低蛋白血症或者围手术期使用大剂量激素等高危因素可导致子宫切口愈合不良。
四、临床表现
无明显症状，多数因停经行常规超声检查时发现。少数病例未获超声诊断选择人工流产时出现大出血，再行超声检查确诊。部分病例在中孕期后因前置胎盘出现中孕期阴道流血。
五、诊断
1.停经及子宫手术史，无痛性不规则阴道流血，HCG水平升高。
2.阴道彩超诊断
（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；
（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（剖宫产切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；
（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄或消失；
（4）彩色多普勒:明显血流信号，高速低阻（最大流速>20cm/s）。
六、治疗
根据类型制定诊疗方案，早诊断，早终止，早清除，术前备血，如坚决要求继续妊娠，告知风险，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂致难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命。
1超声监视下CSP清宫手术
适应于孕周<8周，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度>3.5cm。缺点是子宫瘢痕处的缺损仍然存在，易残留、出血和子宫破裂可能。
2宫腔镜下CSP妊娠物清除术
宫腔镜指引下妊娠物清除术定位准确，出血较少。术前用甲氨蝶呤或子宫动脉栓塞。必要时在腹腔镜监视下。
3CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术
适应证于包块型，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求。术前甲氨蝶呤及米非司酮 或子宫动脉栓塞。
4子宫切除术
无生育要求，无法控制的大出血危及生命可行子宫切除术。
5药物治疗
适应于生命体征稳定的患者，血常规、肝肾功能正常，孕周小，无胎心搏动，hCG水平低，术后hCG水平再次升高。甲氨蝶呤50mg/m2肌注或子宫瘢痕孕囊处注射。若出现大出血（出血超过 500 ml）时手术切除病灶。
文章:山西省中西医结合医院妇科 范红燕
配图:网络