编者按：在当下血液透析用血管通路的共识和指南上，都是推荐首选自体动静脉内瘘（AVF），其次是移植物人工血管（AVG），而我们历史最悠久使用最广泛的深静脉置管被沦为临时血管通路，作为临时透析和过渡期的通路选择，由于经济发展和技术发展的不平衡性，在很多地区的中心使用率还是很高。本文摘选《血液透析专科护理操作指南》中心静脉导管（CVC）的使用，供大家参考学习。
一
一、中心静脉导管：临时性/长期性
中心静脉导管分为临时性导管和长期性导管。
随着置管技术的成熟以及导管材料的不断改善，经皮中心静脉置管已成为临时性血管通路的主要方法，经皮中心静脉置管的位置主要在颈内静脉和股静脉。
带隧道涤纶套双腔导管，是导管通过在皮下建立隧道，以导管自身的涤纶套（cuff）作为支架，使皮下组织在涤纶套内粘连、生长，封闭了导管处的皮肤入口，使之更加牢固，不易脱出，减少感染机会，使用时间大大延长。
但随着科技的发展和通路理念的变化，中心静脉导管近年来都统一被规划到了临时性血管通路了。无论采取何种通路，都应该从病人长期治疗角度评估病人的血管条件、个人理解能力、自护能力、社会家庭支持力度以及医疗费用支付能力等，由血管通路小组人员因人制宜制定长期血管通路计划。
而对于已有的中心静脉导管，无论是否已建立新瘘，我们在日常护理中，也需要严格中心静脉导管使用操作流程，同时加强患者及家属的健康教育，指导患者保护好自己导管。
一
中心静脉导管的使用
0/ 导管护理评估
导管皮肤出口：每次使用前后，要对插管处皮肤出口外观评估，有无红肿、分泌物、压痛、出血渗液等；如果是临时导管要查看缝合针的固定情况，如果是长期导管，观察cuff有无牵拉、脱出的现象。
导管外接头部分：有无破裂、打折情况，官腔通畅程度，如果发现血流量不足，要及时报告医生，通过超声及影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成。
病人体征：有无发热、寒战、疼痛等症状及程度，有无其他不适主诉。
1/ 透析前管路连接
上机前，打开中心静脉导管外层敷料→戴手套→打开无菌治疗巾1/4面，垫于中心静脉双腔导管下面→分别螺旋式消毒导管保护帽及导管口、导管管夹2遍（每个部位1颗碘伏棉签）→检查导管夹子处于夹闭状态，取下螺帽，弃掉；将消毒后的导管置于治疗巾1/2无菌面→再次消毒管口（每边1颗碘伏棉签）→分别用2~5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，推注在纱布上→检查是否有凝血块，如有凝血块，再次回抽1ml，推注；推注距纱布距离＞10cm→判断导管通畅后，连接体外循环的动、静脉管路，建立体外循环。
2/ 透析结束后封管
治疗结束后，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动、静脉导管接头（2颗碘伏棉签），与循环管路连接处断开→分别消毒导管动、静脉管口（2颗棉签），采用弹丸式方法推注10ml生理盐水冲洗导管，肉眼观察，导管外露部分没有血液残留，遵医嘱注入抗凝剂封管液→无菌肝素帽封闭动静、脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定。
3/ 中心静脉导管换药
检查敷料是否干燥，有无血渍、污渍→戴手套→揭开敷料，检查中心静脉导管处有无渗血、渗液，皮肤有无破损，缝线有无脱落→取一根碘伏棉签，以置管处为中心顺时针旋转消毒，消毒范围8~10㎝，重复消毒3遍→伤口敷料贴于置管处皮肤，并注明换药时间。
一
三、注意事项
1/ 置管部位如为颈部，操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾遮盖口鼻，头偏向对侧。
2/ 根据导管容积定量抽取中心静脉导管官腔内肝素盐水。
3/ 导管端口连接紧密，防止空气进入管路。
4/ 打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓塞。
5/ 导管保护帽为一次性使用，不能重复使用。
6/ 伤口敷料保护清洁、干燥，粘贴位置准确。
一
四、质量控制之古戎解读
1/ 上机前戴手套和换药时戴手套的时机：戴手套均是在打开外在敷料之后，而临床大多数操作是从另外一个患者到当前患者的时候，未经过快速手消毒就更换手套，戴着手套开始新一个患者的操作，戴着手套打开敷料；严格意义上讲，戴着手套打开敷料无菌操作不是很规范，处理办法是打开敷料后进行手套快速手消毒（新的专家指导建议说同一双手套最多可以进行10次快速手消毒，而两个患者之间或从患者的污染部位到清洁部位要求必须更换手套）再进行下一步操作。
2/ 无菌治疗巾的使用：打开敷料后，指南要求使用1/4面垫于导管下方，消毒完成后置于治疗巾的1/2无菌面，最大程度上使导管置于治疗巾的相对无菌范围面；而大多数临床操作时，是运用无菌纱布取代了这一步骤，使之运用的是充分利用纱布的相对洁净面包裹覆盖已消毒的导管，使之处于相对无菌（清洁）面；严格意义上讲，现在很多中心都在使用中心导管护理包，而什么时机开包和戴手套，怎么铺巾，怎么运用好护理包的纱布的手套，是值得结合指南进行循证处理的，使之更加顺畅的进行操作并符合指南操作规范。
3/ 检查导管卡子处于夹闭状态：消毒外口外帽后需要先检查夹子是关闭状态才能打开外帽进行消毒和抽取封管液，这是因为上一次封管的时候，有可能因为某种原因造成夹子未夹闭或未夹闭完全，有护患双方的可能因素在内。如此之举，如果导管夹子未夹闭，贸然打开夹子和帽子；当中心静脉压大于导管外大气压，此时会造成深静脉血喷溅出来，严重导致失血性休克，如果中心静脉压小于导管外大气压，此时后造成空气灌注如中心静脉，严重导致空气栓塞致死。所以，封管时一定要夹闭好导管卡子，避免患者在非出现不良事件，同时减少下一次操作的风险。
4/ 消毒部位的范围和使用棉签数量：指南没有绝对的数量要求，消毒连接处和外帽这些部位满足一个部位一颗，导管口消毒要根据导管的实际情况使用，比如如果血污渍严重肯定使用就多；而置管处消毒，更是需要更多的棉签，宁愿多消毒保证消毒的有效性，保证导管处的清洁避免感染，这就要求我们严格消毒面积（根据实际情况只有更宽广的范围），消毒方式由内向外旋转消毒，不要怕多使用棉签。
5/ 关于无菌敷料的使用及完成后签字：在消毒完毕后，我们可以使用一次性无菌敷料（纱布）进行包括，这里着重强调的是双层，之前我见到过有的中心直接用一张创可贴粘贴导管口，用一张纱布薄薄一层包裹导管的，有患者用卫生纸包裹的，诸如等等荒谬的做法（下次我一定记得拍照留存）；双层包裹的时候尽可能包裹至导管的根部，导管口的敷料建议使用U形纱布，即纱布中间有条小口可以将导管夹入再在对侧进行粘贴固定，这样使之导管更具包裹完整性，再运用胶布有效固定起来；完成之后记得注明换药日期和签字，这在病房还药是管理的常规，就像留置针穿刺后需要写日期签字一样。
6/ 抽取封管液推注在纱布上观察及抽取量：这个小而细微的操作，主要是为了观察导管封管液是否有血栓形成，避免将导管内残留的凝血块随上机低分子肝素抗凝剂注入身体造成不良后果，对于长期封管有血栓形成的患者，要反应给医生看是否调整到纯肝素封管；而抽取量的多少，取决于导管的封管刻度和抽取的封管液是否有凝血块，如果有就多抽1ml再观察，临床上大多数时候使用5ml空针一次性抽取三五毫升推注观察。
一
附结束图，另择期再续中心静脉护理
资料参考：
2014年版《血液透析专科护理操作指南》
2015年版《血液透析用血管通路护理操作指南》
☆推荐内容仅代表个人观点，与中心及以上老师无关
图文/Veer图库、东方ic、见参考资料
整理/血透室古戎