作者：南京鼓楼医院 赵霞
典型病例
小王，28岁，家中独女，怀孕前基础体重75kg，身高160cm，孕前BMI超过了28，无内外科疾病病史，首次怀孕，怀孕后双方父母精心照顾，认为怀孕后一人吃两人补，每日膳食量较孕前明显增加，给予骨头汤、鸡汤等高汤以及大量的水果摄入，孕20周至我院建大卡时体重增加了15kg，OGTT试验诊断为妊娠期糖尿病，产科门诊与临床营养科共同对患者进行管理，首先反复向患者及其父母交代肥胖及妊娠期糖尿病对母儿的危害，使其重视体重及血糖管理的重要性，营养科对其进行膳食管理，提供合理、均衡的营养膳食，既能控制孕妇的血糖及体重，又兼顾胎儿的营养，产科门诊给予孕妇血压血糖及胎儿生长发育情况的监测。在医患双方的共同努力下，孕妇获得了满意的妊娠结局。
思考问题
妊娠合并肥胖到底有什么危害？肥胖孕妇又是如何管理的呢？
肥胖对孕妇的影响
肥胖是妊娠期糖尿病最重要的危险因素之一，肥胖孕妇发生妊娠期糖尿病的风险是正常体重孕妇的3倍；肥胖增加子痫前期的发生风险，有研究显示，妊娠期高血压疾病及子痫前期的发病率随着BMI升高而增加，BMl分别为≥1 9．8～<26．0和≥40．0时，子痫前期发病率分别为2．4％和14．5％；肥胖孕妇与体重正常孕妇相比较，剖宫产术后切口感染的风险增加；研究显示，BMI≥30与妊娠期及产褥期发生血栓栓塞显著相关。限制活动和肥胖都是血栓栓塞的独立危险因素，2种情况同时存在时风险更大；肥胖还可能造成不孕、产后出血、剖宫产、剖宫产术后阴道分娩失败、产后体重滞留、产后抑郁等情况
肥胖对胎儿及新生儿的影响
肥胖增加流产、早产、死胎、死产、巨大儿、肩难产、出生时损伤，以及胎儿先天性异常(特别是神经管畸形)、自闭症、成年后肥胖及相关代谢性疾病的发生风险，此外，与正常孕妇比较，肥胖孕妇所分娩的新生儿转入新生儿重症监护病房的可能性增加1．2倍，并与孕妇肥胖程度呈正相关。
妊娠前管理
妊娠前咨询：应给予患者健康宣教，在妊娠前应充分告知患者肥胖对母婴健康的不良影响，并指导妊娠前减重，以降低相关不良结局的发生风险。产科与临床营养科共同合作，给予患者合理实用的膳食处方，给予维生素的补充，尽量降低因肥胖增加孕妇脊柱裂及神经管畸形胎儿的发生风险，指导患者适当运动，肥胖增加了抑郁的发生风险。如果妇女患有抑郁症，建议妊娠前给予心理支持。
肥胖孕妇的妊娠期管理
( 一) 体重管理 首次产前检查时(最好在妊娠10周前)记录身高、体重，计算BMI，妊娠期体重增长的建议：国际上较多国家采用美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)2009年推荐的妊娠期体重增长范围：正常体重妇女增长11．5-16．0kg，超重妇女增长7．0-11．5 kg，肥胖妇女增长5．0-9．0 kg。英国卫生部推荐的膳食管理指南指出，妊娠前6个月能量需求并没有明显增加，仅仅在妊娠期最后3个月有轻度增加，平均每天大约增加200 kcal(1 kcal=4．184 kJ)能量。2013年英国膳食协会建议的妊娠期体重增长范围：超重妇女增长6kg，正常体重妇女增长12 kg，低体重妇女增长19kg。2010年NICE指南推荐肥胖孕妇妊娠期膳食及体育活动的建议：(1)饮食：正餐以淀粉类食物为基础，适当增加富含膳食纤维食物的摄入。每天进食至少5份不同的水果和蔬菜。摄入低脂饮食。尽量避免高糖食物。规定正餐和零食的比例及间隔时间。(2)体育锻炼：中等强度的运动对孕妇和胎儿不会有害。推荐每天30 min中等强度的运动，每周至少5次，如果孕妇妊娠前无规律的运动习惯，从每天不超过15 min运动开始，每周3次，逐渐增加到每天30 min，如果妊娠前有规律运动，妊娠期可以继续。避免久坐，鼓励孕妇把锻炼贯穿在日常生活中，我院产科与临床营养科定期对孕期体重增重过多、肥胖孕妇进行膳食指导，营养干预，并监测其体重、营养状况、生化指标、胎儿生长情况，做到了既控制了体重的增长，又不影响母体的营养摄入与胎儿的生长发育。
（二）母儿的监测及筛查 肥胖孕妇应早期进行血糖筛查试验，尽早进行血糖的管理和监护；血压监测，妊娠期或妊娠前1年增加运动量，子痫前期发生的风险可分别下降24％及60％。孕期血栓栓塞风险的监测，定期超声监测胎儿的生长情况。胎心监护监测胎儿情况。
( 三) 分娩方式的选择：肥胖孕妇阴道分娩时并发症发生率高于正常体重孕妇，如产程进展缓慢、肩难产、急诊剖宫产、产后出血风险均增加。与体重正常孕妇相比，超重或肥胖孕妇择期或急诊剖官产率明显增高，超重或肥胖还增加剖宫产难度及麻醉并发症的发生风险。因此，分娩方式的选择要充分考虑孕妇的具体情况综合判断。
肥胖孕妇的产后管理
在产前及产后对肥胖孕妇进行关于母乳喂养的建议和支持。鼓励纯母乳喂养6个月，健康饮食和规律锻炼不会影响母乳质量和数量，母乳喂养额外的能量需求可以帮助孕妇恢复到妊娠前体重；没有增加能量摄入、健康膳食并中等强度锻炼的哺乳期妇女更有可能减轻体重；预防血栓栓塞，根据血栓栓塞的高危因素，给予相应的处理