文|梁大夫

编辑|虎杖

刺络放血是刺破浅表血络或腧穴，放出适量血液或挤出少量液体，以达到治疗目的的中医传统疗法。

目前较为公认的观点认为，刺络放血是一种以泻为主的治疗方法，适用于实证，然则虚证并非刺络放血的绝对禁忌。

早在《黄帝内经》中，就有“补足少阴，去血络也”以治“短气，息短不属，动作气索”者等应用刺络放血疗法治疗虚证的记载。

后世张从正、李东垣、杨继洲、傅青主等医家均有相关医案留存。研究表明，刺络放血的适应证覆盖实证与虚证，涉及18大类系统、262个病种，但对其作用机制的探讨尚不充分。

通过查阅古今文献及临床观察，笔者认为刺络放血在虚证中的应用， 可以从“络以通为用”理论进行理解与认识。

主要在于通过以清为通平寒热、以消为通理气血、以和为通调阴阳三方面实现“以通为补”，以下将探讨其理论基础。

对“络以通为用”理论的认识

《说文解字·辵部》曰“通，达也”，其本义为通达无阻。在《内经》中“通”字贯穿全书，“通”的含义也较为广泛，有说明人与自然关系的。

如“天气通于肺”“五脏十二节，皆通乎天气”等，有说明人体生理结构与过程的，如“志意通，内连骨髓而成身形五脏”“血气已和，荣卫已通，五脏已成。

神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”等，有阐述病理的，如“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越。

故外热”“五脏不通，则死矣”“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”等， 也有确定治法的，如“上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之”。

“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。概括而言，人体与外界相通，以达成与自然的联系，人体内部结构、功能需通调。

以完成正常的生、长、壮、老、已，在此过程中不论是结构或功能的任一环节不通，均可导致病理状态。

通是人体维持正常生命活动的基础，不通是疾病产生的关键所在，治疗可从通入手。“络以通为用”源于《内经》的“以通为用”理论和通络法。

《素问·五藏别论》云“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，意为六腑应以畅通为要，藏泻有度方可发挥其受纳腐熟传化水谷精微。

排除糟粕于体外的生理功能，由此“以通为用”理论初具雏形。

《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”此处所言“经脉”实为经络，分为经脉和络脉。

人体经络呈网状分布，络脉从经脉延伸而出，具有分布广泛、结构复杂及功能多维的特点。 以络脉为主要病位，以络脉的功能和结构失常为主要病机的一类疾病为络病。

“不通”是络脉病变的共性，“通”是其治疗的根本。

《素问·三部九候论》曰： “经病者，治其经，孙络病者，治其孙络血，血病身有痛者，治其经络……上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之。”

初步提出了通络法在虚实夹杂疾病中的应用。张仲景进一步拓展“以通为用”理论，同时奠定了通络法的基础。

在《内经》中经脉“不可不通”“五脏之道，皆出于经隧，以行血气”等理论的指导下，张仲景于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提出“五脏元真通畅，人即安和”。

将“以通为用”理论进一步拓展，并言“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，认为外邪经皮肤侵入经络可以传入脏腑。

创立了一系列如旋覆花汤、大黄虫丸等活血化瘀的通络名方。叶天士将“以通为用”、通络法结合，提出“络以通为用”。

以《内经》的经络学说为基石，结合张仲景通络法，叶天士首创“久病入络”“久痛入络”等观点， 并言“大凡络虚，通补最宜”，提出并推崇“络以通为用”的理论。

他将通络法与活血化瘀分离，在“络以辛为泄”的观点下，以“辛润通络”为基本法则，制定了内治之辛温通络、辛香通络、虫蚁通络和补虚通络等法。

从“络以通为用”探讨刺络放血与虚证

刺络放血有通经活络、泻热止痛、调和气血之效，是一种通过泻除恶血、激发正气来恢复经络气血流通的气血双调之法。

一方面作用于络脉，通过“宛陈则除之”，祛除病邪以疏通络道，另一方面作用于皮部，通过调节络气以激发正气。刺络放血多着重强调放血，其对于皮部的刺激容易被忽视。

《素问·皮部论》云：“欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然。”皮部与释出络脉关系紧密，刺络放血也作用于皮部，通过适当深度及密度的针刺。

对皮部所产生的刺激，可视为独特形式的无害“外邪”， 配合放出适量血液或体液，有助于祛除顽邪，打破阴阳失衡后的相对“稳定”状态。

能够更好地激发正气，促进气血的生成和流通。中医基本治法有汗、吐、下、和、清、温、补、消八法。

张从正在《儒门事亲》中提出“以通为补”的概念，将其描述为“不补之中，有真补者存焉”。

针灸对机体具有“双向调节”作用，刺络放血作为针灸的特殊疗法之一，作用之处在皮、在络，以局部调节整体，亦可双向调节，其补泻与刺激量和机能状态密切相关。

《理瀹骈文》也云：“外治者，气血流通即是补。”综上可见，刺络放血有“以通为补”之效。虚即正虚，是指正气不足，抗病能力减弱，以正气不足为主要方面的一种病理表现。

“百病之生，皆有虚实”，所谓以正气不足为主要方面，正是因为虚实是相对的、运动的，临床可见虚实错杂、虚实转化与虚实真假之病机，辨其虚实，重在观其多少、主次与真假。

临床多正虚与邪实并存，存在“虚不受补”现象，不可不补，亦不可见虚即补， 而是要辨证施治。叶天士曾言“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”，强调治络的重要性。

对于治虚之思路，可以在络脉理论的指导下进行揣摩与实践。王清任有“元气既虚，必不能达于脉管，血管无气，必停留而滞”之“瘀血说”。

络气郁滞或虚滞均可导致络脉瘀阻，络脉瘀阻是病变由功能性发展为器质性损害的重要病理阶段，是络病病机变化的必经之路，是络病的根本矛盾。

如不解除瘀阻，徒补效微，甚则无功。故而，通络是治疗络病的关键，瘀所致之虚可应用刺络放血治疗，解除络中致瘀及瘀所生之邪是治疗此类虚证的关键。

从“络以通为用”探讨刺络放血治虚之理论基础

笔者发现古籍中所记载的刺络放血所治之虚，多有寒热、气血、阴阳之失调失衡，尤其适用于正气虚而不衰，邪气实而不盛，正邪往来相搏。

正虚无以胜邪而病退，邪实无以胜正而病进， 形成的正邪两相对峙之态，但不可用于气脱、血脱等正气已衰的情况。

基于以上理论，笔者认为刺络放血治虚当以平寒热为前提，理气血为基础，和阴阳为核心，通过总结、分析，现将刺络放血治虚的作用机制浅析如下。

《景岳全书·传忠录》有云：“寒热者，阴阳之化也。”寒热是阴阳的原型之一，在临床上可反映阴阳虚实，虚实转化中可伴随寒热的错杂与真假。

张从正在《儒门事亲》中记载：“年衰火胜之人，最宜出血。”

李东垣首提“阴火”一词，并用刺络放血泻其火热，《脾胃论》中记载：“若阴中火旺，上腾于天致六阳反不衰而上充者，先去五脏之血络，引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣。”

《素问·血气形志》载：“治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足。” 正如唐容川所言“治血即治火”，实热证以阳火为主，虚热以阴火为主。

李东垣描述阴火之产生机制的原文为：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损伤元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”

文中指出，气虚基础上所产生的“郁火”，治则为“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈也”。久病年迈之人，气虚日久，阴伤生内燥，郁火灼津液，火热毒邪内炽。

对于阳火，血出可泻其中火热阳气。而针对阴火，需权衡标本虚实，求其本因，度其多少，因势利导，复其平衡，当虚火旺盛，有形之血不能速生。

无形之气所当急用，火热迫之急切，自当削峰填谷，治疗取刺络放血之法，泻热祛邪之性，泻内生燥热之邪，以解邪热内生之患，治躁越薄厥之苦。

平寒热错杂之乱，引气血流通，从而“先去五脏之血络，引而下行”。

需要另外说明的是，临床上亦可见无明显热象的虚寒之证， 此多为络脉瘀阻所致的局部络虚不荣，失于温煦。

赵炳南提出，阴证疮疡可使用刺络放血疗法，针对此类型病证的治疗本质上应归属消法。

综上所述，基于“络以通为用”理论，刺络放血有“以通为补”之效，虚证可“以通为补”，从络论治，尤其适用于正气虚而不衰，邪气实而不盛。

正邪往来相搏，正虚无以胜邪而病退，邪实无以胜正而病进，形成的正邪两相对峙之态，但不可用于气脱、血脱等正气已衰的情况。

刺络放血治虚的作用机制根本在于“通”，其理论依据主要有以清为通平寒热、以消为通理气血、以和为通调阴阳三方面。

本文初步探讨了刺络放血治虚的思路，但应用于临床时，应根据不同疾病的病位、病性、病因病机。

具体分析控制手法、取穴与出血量，以达成所需功效，络脉理论对其临床应用具有重要的指导作用。