早期宫颈癌微创根治性子宫切除术后的生存率
背景： 在获得关于微创手术对生存影响的高质量证据之前，微创手术被用作早期宫颈癌患者根治性子宫切除术的剖腹手术（开放手术）的替代方案。我们试图确定微创手术对因宫颈癌接受根治性子宫切除术的女性全因死亡率的影响。
方法： 我们对 2010 年至 2013 年期间在美国癌症委员会认可的医院因 IA2 或 IB1 期宫颈癌接受根治性子宫切除术的女性进行了一项队列研究。该研究使用了治疗倾向得分加权的逆概率。我们还利用监测、流行病学和最终结果计划数据库，对 2000 年至 2010 年期间因宫颈癌接受根治性子宫切除术的女性进行了一项间断时间序列分析。
结果： 在初步分析中，2461 名女性中有 1225 名（49.8%）接受了微创手术。接受微创手术治疗的女性通常是白人、有私人保险、社会经济地位较高的邮政编码，肿瘤较小、级别较低，并且比接受开放手术的女性更有可能在研究期间晚些时候得到诊断。外科手术。在中位随访 45 个月的时间里，接受微创手术的女性的 4 年死亡率为 9.1%，接受开放手术的女性的 4 年死亡率为 5.3%（风险比，1.65；95% 置信区间 [CI]，1.22 至 1.22）。 2.22；通过对数秩检验 P=0.002）。在采用微创根治性子宫切除术之前（即2000-2006年期间），接受宫颈癌根治性子宫切除术的女性的4年相对生存率保持稳定（年百分比变化，0.3%；95% CI，- 0.1 至 0.6）。微创手术的采用与 2006 年之后每年 4 年相对生存率下降 0.8%（95% CI，0.3 至 1.4）一致（趋势变化 P=0.01）。
结论： 在一项流行病学研究中，对于 IA2 或 IB1 期宫颈癌女性来说，微创根治性子宫切除术的总生存期比开放手术短。 （由国家癌症研究所和其他机构资助）。
介绍：
患有早期宫颈癌的女性可以通过手术或放疗进行治疗，但大多数都接受手术。 对于患有 IA2 或 IB1 期宫颈癌（仅限于宫颈的肿瘤最大尺寸 <4 厘米）的女性，根治性子宫切除术的治愈率超过 80%。传统上，根治性子宫切除术是通过剖腹手术切口进行的开放手术；然而，这种方法会带来相当多的围手术期和长期并发症。
随机临床试验表明，早期子宫癌、结直肠癌或胃癌患者的微创手术后生存率与开放手术后生存率相似。此外，微创子宫切除术比开放手术感染风险更低，恢复更快。首例腹腔镜宫颈癌根治性子宫切除术于 1992 年报道。 此后，众多单机构系列研究和观察性队列研究表明，该手术是可行的，并且与传统手术相比，出血量更少，术后住院时间更短，并发症也更少。 开放手术。然而，尽管一些研究得出结论认为微创技术不会对肿瘤学结果产生负面影响，但这些研究受到低功效、不确定的普遍性、和可能残留混杂因素的限制。随机试验或大型、精心设计的观察性研究中评估的长期生存数据有限。
尽管缺乏高质量证据支持使用微创根治性子宫切除术治疗宫颈癌，但这种方法已在美国广泛采用，并被认为是国家指南中的标准方法。 在这项研究中，我们使用两个大型癌症登记处的数据来比较接受微创手术和接受开腹根治性子宫切除术的宫颈癌患者的全因死亡率，并评估是否采用微创根治性子宫切除术影响了四年相对生存率的全国趋势。
讨论：
我们的研究结果表明，对于因早期宫颈癌而接受根治性子宫切除术的女性来说，微创手术比开放手术的死亡风险更高。无论腹腔镜方法（机器人辅助或传统）、肿瘤大小或组织学类型如何，这种关联都很明显。这一发现在多种分析方法中都是一致的，并且对于多重敏感性分析来说是稳健的。此外，我们观察到，自 2006 年开始在美国采用微创手术，恰逢因宫颈癌接受根治性子宫切除术的妇女的 4 年相对生存率开始下降。
在患者层面分析中观察到的微创手术与较短生存期之间的关联可能是由于患者的选择或未测量的混杂因素造成的。然而，由于接受微创手术的患者年龄较小、社会经济地位较高和肿瘤分级较低，预计其生存期将比接受开放手术的患者更长。此外，人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染和吸烟等未测量的混杂因素是宫颈癌患者生存率较差的危险因素，与较低的社会经济地位相关，因此在患有宫颈癌的女性中可能更为常见。接受开放手术的患者高于接受微创手术的患者。此外，之前的国家癌症数据库研究比较了早期卵巢癌或子宫内膜癌患者的微创手术和开放手术，并没有表明微创手术与较差的生存率相关，这表明观察到的效果是宫颈癌所独有的。最后，中断的时间序列分析表明，微创技术的采用与癌症相关生存率的下降同时发生，并且不受患者选择偏差的影响。
我们的研究结果与早期回顾性研究不同，并且与妇科肿瘤学领域支持在早期宫颈癌中使用微创手术的共识相冲突。然而，以前的研究比本研究要小得多，而且大多数随访时间也较短。例如，在报告长期随访结果的最大的已发表调查之一中，Nam 及其同事23研究了 526 名接受腹腔镜手术或开腹手术的 IA2 或 IIA 期宫颈癌患者的数据，发现中位随访 91 个月后，接受微创手术的女性死亡风险并未显着高于接受开放手术的女性（风险比，1.46；95% CI，0.6 至 3.4）。然而，他们观察到的风险比与我们相似，并且考虑到只有 23 例死亡，该研究不足以检测组间有临床意义的差异。
本研究的一个重要局限性是我们无法解释为什么微创手术与较短的生存期相关。 微创根治性子宫切除术所能达到的切除范围可能存在局限性。例如，开放手术可以允许对子宫进行更大的前牵引，从而促进子宫骶骨韧带和宫旁组织的更广泛切除。尽管我们观察到切缘阳性的频率没有有意义的差异，但微创手术组的近距离手术切缘可能比开放手术组更常见，这可以解释观察到的生存率差异。微创子宫切除术中经常用于回缩和可视化的子宫操纵器也有可能传播肿瘤细胞。或者，微创手术本质上并不逊于开放手术，但本研究中的患者接受的外科医生在开放根治性子宫切除术方面比微创手术更有经验。根治性前列腺切除术后的癌症控制似乎对外科医生的经验很敏感，并且微创根治性子宫切除术中可能存在类似的效果。如果观察到的结果是学习曲线的结果，我们预计，随着外科医生获得微创手术经验，接受开放手术的患者和接受微创手术的患者之间的生存差异将会缩小。需要进一步的研究来更好地了解导致生存期缩短的机制。
这项研究的另一个局限性是国家癌症数据库中缺乏有关复发或死亡原因的信息。 此外，尽管国家癌症数据库包含 70% 的新癌症诊断，但我们的研究结果可能无法推广到在其他环境中接受治疗的患者。另一方面，SEER 登记虽然以人口为基础，但位于非白人和经济弱势居民比例高于美国总人口比例的地区。尽管国家癌症数据库主要分析中包含的人群和中断的时间序列可能重叠，但它们在地理区域、研究期间、治疗设施和疾病阶段的定义方面是不同的。我们无法直接确认任一数据库中临床、病理、暴露或结果数据的准确性。 此外，我们无法准确估计微创手术与很少发生死亡的亚组中的全因死亡率之间的关联，例如肿瘤最大尺寸小于2厘米的女性亚组。 最后，尽管我们不知道宫颈癌治疗是否与微创手术的采用同时发生，但如果发生了这种变化，它可能是中断时间序列分析中观察到的趋势的原因。
总之，在接受根治性子宫切除术的 IA2 或 IB1 期宫颈癌女性中，微创手术的生存期短于开放手术。本期杂志报道的宫颈癌微创根治性子宫切除术的前瞻性随机评估结果 与 我们的研究结果一致。我们的工作尚不清楚造成这种对生存的不同影响的原因。
Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubSM-TwitterSM-FacebookSM-Youtube