中日友好医院
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近年来，抗生素的广泛使用，致使多种耐药菌不断出现。2017年，WHO公布了12种对人类威胁最大的耐药性细菌种类，如果对耐药问题不给予足够重视，未来一旦泛耐药菌感染，将面临无药可医的窘境。在我国，细菌耐药的情况不容乐观，抗生素使用不规范现象并不少见，近来国家卫健委发布了《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》，正是为了应对碳青霉烯类抗生素不适当应用所致的耐药问题。
对于感染患者，明确感染病原菌、针对性合理使用抗生素就显得尤为重要。
明确病原菌，最重要的一步是采集合格的感染样本送检。微生物与我们关系密切，共生共息，在人的口腔、肠道、生殖道及皮肤等部位都有正常菌群定植。如果在采集感染样本的过程中，对此没有清醒的认识，得到的检测结果很可能不是真正的感染菌，而只是定植菌而已。依据这样的结果进行抗生素治疗，结果将会南辕北辙，不仅不能有效治疗感染，还将破坏人体微生态的组成，筛选出大量的耐药菌。
临床样本采集中，主要的污染菌包括凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）、棒杆菌等。
随着医疗技术水平的提高，多种导管、插管应用，以及免疫制剂的广泛使用，使得上述细菌也可能成为真正的致病菌。依据菌种来判断感染，除了少数的情况，一般是非常困难的事情。这就需要临床采集样本的过程要按照规范执行，样本送检到实验室需要对其是否合格进行判断，临床医生拿到报告之后，应关注检测结果是否与病情相关，如检出为常见污染菌，应考虑到样本采集过程中污染的可能性。
如呼吸道感染时，采集的咳痰样本，请患者用清水漱口，用力咳出深部痰，勿将唾液和鼻后分泌物当作痰咳出。样本送至微生物实验室，必须对该样本质量进行判断，不合格的样本不应进入培养环节。血流感染时，采集全血样本，应考虑到皮肤定植菌群对于样本的污染，按规定对皮肤进行消毒，在两个及以上穿刺点采集样本。此外，还有脑脊液、尿液、组织等多种不同类型的样本。不同的标本均应注意送检的时效性，尽早采集尽快送检。各医疗机构应建立自己的临床微生物样本采集及送检手册与判断标本合格与否的标准，采集手册应根据标本种类的不同明确采集指征、采集方法、运输条件、保存时间以及实验室的拒收标准。尽可能使检测结果反映临床情况。
总之，感染性疾病诊断与治疗，以及抗生素合理应用的重要前提是明确病原。明确病原的关键是采集反映感染部位的样本。
而此样本的质量对检验结果有极大影响，微生物检验的标准化必定从样本采集和规范送检的标准化开始。只有对合格标本进行检测，才可能为临床提供准确可靠的病原学诊断依据。古语说“投之以桃，报之以李”，英文也说“garbage in and garbage out”，这应该是对微生物合格标本的接收与准确报告的发放的最好形容了。抗生素管控的过程中，样本送检文化的建立有待于临床各部门的重视，才能有的放矢，箭无虚发。
作者：中日友好医院呼吸中心 鲁炳怀、王春雷
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