今日阅读一篇文献，《Percutaneous CT-Guided Cryoneurolysis of the Intercostobrachial Nerve for Management of Postmastectomy Pain Syndrome》
《CT引导下经皮肋间臂神经松解术治疗乳腺癌术后疼痛综合征》
通讯作者J. David Prologo，来自美国埃默里大学医学院。
目的：评价肋间臂神经冷冻神经松解术治疗乳腺癌术后疼痛综合征(PMPS)的可行性、安全性和有效性。
材料和方法：14名PMPS患者在CT引导下经皮穿刺ICBN治疗呈阳性反应后，前瞻性地纳入了这项临床试验。参与者随后在CT引导下对同一神经进行经皮冷冻神经松解术，并在术后第10、90和180天进行观察。在手术前和每个随访点，使用已建立的有效结果工具记录疼痛评分、生活质量测量和对变化的总体印象值。
结果：14例ICBN冷冻神经松解术均获成功。术后10天平均疼痛减轻2.1分(P=.0451)，90天减少2.4分(P=.0084)，180天减少2.9分(P=.0028)。疼痛对日常活动的干扰在10天后显著减少14.4分(P=.0161)，90天后减少16.2分(P=.0071)，180天后减少20.7分(P=.0007)。没有出现与手术相关的不良反应。
结论：冷冻神经松解术治疗PMPS患者的ICBN在技术上是可行的和安全的，并且在这个小的队列中，术后疼痛可显著减轻达6个月。
正文
乳腺癌是影响全球女性的最常见的浸润性癌症，高达50%的新诊断为乳腺癌的患者选择接受乳房切除术，越来越多的患者选择接受双乳房切除术。相关的乳房切除术后疼痛综合征(PMPS)(乳房切除术或肿块切除术后持续或慢性疼痛影响到前胸、腋窝和/或上臂内侧)的发生率据报道在接受乳房手术的女性中在30%到80%之间。
乳腺癌术后疼痛的一个潜在来源是 肋间臂神经(ICBN) 。ICBN来自第二肋间神经的外侧皮支，穿过 肋间外肌和前锯齿肌 ，然后穿过腋窝到手臂内侧-在乳房手术治疗期间，特别是在腋窝解剖期间，它很容易受到刺激(图1a，b)。
手术中ICBN的损伤、术后ICBN周围瘢痕组织的形成或累及ICBN的神经瘤的发生 都是导致PMPS的重要因素。
图1(A)肋间臂神经起始处的示意图。(B)肋间臂神经皮肤图示意图。
PMPS没有既定的治疗方法，患者报告说，随着时间的推移，尽管使用了多种药物、物理治疗、脊椎注射、心理干预和/或针灸，但疼痛仍存在。
超声引导下的类固醇和麻醉剂注射到ICBN可以减少相应分布中的症状；然而，这些方法的好处是暂时的，需要反复干预。
经皮影像引导的冷冻神经松解术已经在许多临床环境中被有效地用于神经病理性疼痛的治疗。本研究旨在评价CT引导下经皮冷冻神经松解术治疗乳房术后发生PMPS的乳腺癌患者的ICBN的可行性、安全性和有效性。
【研究重点：肋间臂神经冷冻神经松解术显著降低了乳房切除术后疼痛综合征患者术后10、90和180天的平均疼痛(P<0.05)。
肋间臂神经冷冻神经松解术显著减少了术后10天、90天和180天患者日常活动的疼痛干扰和患者的总体印象变化量表评分(P<0.05)。
在这个队列中，肋间臂神经冷冻松解术是可行和安全的。】
材料与方法
研究设计
这是一项在CT引导下经皮冷冻消融PMPS环境下ICBN的单中心前瞻性研究。这项研究得到了埃默里机构审查委员会(IRB编号：IRB00094527)的批准，并符合《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)。该试验在ClinicalTrials.gov(NCT03293940)上注册。
研究对象
2018年1月至2021年12月，在一家大型学术三级护理中心招募了接受乳房切除术、部分乳房切除术、肿块切除术或重建术并报告疼痛的乳腺癌患者。
表1列出了纳入和排除标准。表2列出了队列的人口统计学细节。患者被要求从最初的筛查神经阻滞中获得阳性的症状性疼痛缓解，以被认为是冷冻神经松解术的候选对象，其定义为视觉模拟评分(VAS)疼痛强度≥50%的变化。
【纳入标准：18岁以上接受乳房切除、乳房部分切除、乳房切除或乳房重建等乳房外科手术的患者，在组织愈合后(手术后>3个月)，报告≥分布的持续性疼痛，包括残留的乳房、手术区域、同侧臂内侧和/或腋窝，对影像引导下进行的局部麻醉周围神经阻滞呈阳性反应，定义为≥疼痛强度能力发生50%的变化。】
【排除标准：颈椎节段或其他颈椎异常下的活动性感染导致不同神经根压力的患者疼痛的部位在ICBN的分布之外，可直接归因于ICBN以外的神经的损伤，或者与乳房手术中ICBN以外的神经的损伤一致(例如，胸内侧和外侧神经、胸长神经、胸背神经和其他肋间神经)。免疫抑制不可纠正的凝血障碍，目前怀孕、护理或计划怀孕。】
经皮神经阻滞技术
将患者仰卧放置在CT床上，获得一系列轴位平扫CT图像进行靶向扫描。当ICBN穿透腋窝内侧缘近端的前锯肌时，ICBN成为靶点(图2a，b)。皮下麻醉后，一根22号的脊椎针(库克医疗公司，印第安纳州布鲁明顿)被放置在靶区结构附近，其位置通过CT成像得到确认。
然后，注射4mL 1%利多卡因(赫士睿，伊利诺伊州莱克福里斯特)。注射后观察60分钟，重新评估疼痛程度，然后患者出院。在接下来的24小时内，使用VAS评估症状是否有改善。患者在麻醉麻醉过程中没有接受适度的镇静，因此不干扰VAS评级。疼痛至少减轻50%的患者被认为有资格接受冷冻神经松解术。
图2.冷冻消融肋间臂神经的探头位置。(A)冷冻消融探头相对于邻近解剖结构放置的示意图。(B)在CT引导下放置冷冻消融探头，尖端肋间臂神经(黄色圆圈)从前锯齿肌伸出
所有的冷冻消融术都使用静脉注射咪达唑仑(赫士睿)和芬太尼(West-Ward PharmPharmticals Corp，Eatontown，New Jersey)诱导的中度镇静。在CT引导下将一个17号冷冻消融探头(IceSphere；Galil Medical，Arden Hills，明尼苏达州)放置在ICBN出现在前锯齿肌和第二肋的交叉处(图2a)。一旦靶点位置确定(图2b)，患者经历了2个8分钟的冷冻周期，每个周期后进行3分钟的被动解冻。
终点
可行性：技术成功被定义为将冷冻消融探头放置在目标上并执行整个冷冻消融周期。
功效：分析5个终点：过去24小时内疼痛最严重的VAS评分、最近24小时内疼痛最轻的VAS评分、平均疼痛的VAS评分、总疼痛干预评分和患者总体变化印象量表(PGIC)评分。前4个终点在4个时间点进行评估：基线、第10天、第90天和第180天。在第10天、第90天和第180天对PGIC评分进行评估。
不良事件：安全性通过患者经历消融相关并发症或不良事件(AEs)的比例来衡量。AEs包括根据感染(发热)、出血(疼痛和影像改变)、加重的神经疼痛或任何类型的毒性(意识障碍和癫痫)的临床体征或症状来定义的任何非轻微的消融并发症，而严重的AEs包括危及生命的AEs和死亡。
数据分析：对于每个终点，计算汇总统计数据，包括每个时间点平均值的95%可信区间。对于最严重的疼痛、最轻的疼痛、平均疼痛和疼痛干扰，计算和分析从基线到随访的变化。基线的变化计算为基线值减去随访时的值。对于PGIC评分，分析各时间点的数值。所有可获得的数据都用于评估每个终点。没有执行丢失的数据补充。
对涉及最严重疼痛、最轻疼痛、平均疼痛和疼痛干扰的基线变化的终点进行假设检验。零假设是从基线没有变化，或者从基线到随访的变化等于零。所有测试均在α=0.0 5的显著水平上进行。
用夏皮罗-威尔克正态检验来评估每个检验终点的正态假设。如果数据违反正态假设，意味着Shapiro-Wilk检验的P值<0.05，则使用非参数符号秩检验法。如果没有违反正态假设，则使用两样本t检验。使用SAS版本9.4(SAS Institute，Cary，North Carolina)进行分析。这些情节是在RStudio版本1.3.1093(Posit，Boston，Massachusetts)中创建的。
结果
19名患者接受了诊断性阻断手术；然而，14名患者最终接受了ICBN的冷冻消融。所有手术在技术上都是成功的，没有出现与手术相关的并发症或不良反应。
随访率为92%。
疼痛控制
队列中基线时的平均疼痛严重程度(任何手术前简明疼痛问卷(BPI)中报告的基线评分的平均值)为5.0。与基线相比，平均疼痛在冷冻后10天(n=14)、90天(n=14)和180天(n=13)显著减轻(图3a)。平均疼痛在冷冻消融后第10天减少2.1分(95%CI，−4.1至−0.1；P=.0451)，在冷冻90天减少2.4分(95%CI，−4.1至−0.7；P=.0084)，在冷冻180天减少2.9分(95%CI，−4.6至−1.2；P=.0028)。
14名患者中有8名报告了从基线到最终随访的≥2分的变化。
与基线相比，冷冻消融后10d(n=14)、90d(n=14)和180d(n=13)过去24小时的平均最严重疼痛显著减少(图3b)。最严重疼痛在冷冻消融后10天下降2.7分(95%CI，−4.9至−0.5；P=.0386)，90天下降2.7分(95%CI，−4.9至−0.6；P=.0174)，180天下降3.5分(95%CI，−5.7至−1.4；P=.0078)。
与基线时相比，术后10天(n=13)、90天(n=13)和180天(n=12)的平均最轻疼痛显著减少(图3c)。最轻的疼痛在冷冻后10天减少了2.0分(95%CI，−4.0至0.0；P=.0391)，在冷冻90天后减少了2.3分(95%CI，−4.1至−0.5；P=.0.0 78)，在冷冻180天后减少了2.9分(95%CI，−4.7至−1.2；P=.0010)。
生活质量
与基线相比，冷冻后10d(n=14)、90d(n=14)和180d(n=13)的平均疼痛干扰显著减少(图4a)。10天后疼痛对日常活动的干扰减少14.4分(95%CI，−25.7至−3.0；P=.0161)，90天后减少16.2分(95%CI，−27.2至−5.2；P=.0071)，180天后减少20.7分(95%CI，−30.7至−10.7；P=.0007)。
10名患者报告说，与手术前相比，手术后他们的生活质量总体上有了改善，表现为“轻微改善”(n=5)、“显著改善”(n=2)或“显著改善”(n=3)(图4b)。
图4.肋间臂神经冷冻神经松解术后第10、90和180天，(A)患者的疼痛干预和(B)患者的总体印象改变量表(PGIC)评分的变化。VAS=视觉模拟秤。
讨论
在癌症背景下的乳房手术中，几条神经可能会受到潜在的损害。最近的研究表明，在接受乳房切除术的患者中，围手术期T2-T5(包括ICBN的母神经)的冷冻神经松解术与对照组相比，术后疼痛显著减少。
这项研究表明，经皮CT引导下经皮ICBN冷冻神经松解术显著减轻了小范围PMPS患者的疼痛严重程度，并改善了患者的生活质量，持续时间长达180天。
ICBN是乳房手术中常见的神经损伤并发症，已被证实是PMPS和神经分布中感觉功能丧失的原因。
腋窝淋巴结清扫、年轻和辅助放射治疗也是乳房手术后PMPS发生的重要危险因素。尽管在手术中谨慎地保存和处理ICBN的尝试减少了PMPS的发生率，但还没有建立针对PMPS的特定治疗方法。
同样，适当剂量的加巴喷丁类药物、阿片类药物和抗抑郁药未能在该人群中提供持久的止痛作用。虽然这些疗法中的许多都失败了，但使用布比卡因阻断ICBN的超声引导短期干预显示了有希望的结果，显著降低了PMPS。
吸脂植入术是一种手术干预措施，也已成功地用于治疗PMPS，在1例报告中，34例患者中有28例成功。然而，这种手术仍然没有广泛应用。
冷冻神经松解术已被证明可以有效治疗幻肢痛、与恶性肿瘤相关的腹痛、阴部神经痛、带状疱疹后神经痛和许多其他疼痛综合征。
冷冻神经松解术的目的是诱导Sunderland II级神经损伤，通过将细胞骨架从消融床溶解到Ranvier最近的结节和远端轴突的神经支配靶点而导致轴突断裂。
神经的内膜、外膜和外膜保持完好，这允许轴突沿着结缔组织向近端的神经肌肉接头再生。这种经皮肤诱导的神经再生可用来替代受伤的神经。
关于这项研究使用的结果衡量标准，选择了评估工具，以全面描述患者对治疗的反应，涉及专门针对慢性疼痛的治疗效果的不同维度。
本研究中使用的所有工具都具有良好的效度、信度和一致性。此外，为了减少患者的疲劳，评估的设计使患者可以在≤30至45分钟内完成。
患者感知疼痛强度的等级被VAS记录下来，VAS是一条10厘米长的水平线，两端标有“无痛”和“可能最严重的疼痛”。
患者沿着连续体标记一个点，它是通过测量从无痛端到患者标记的距离(以毫米为单位)来评分的。患者还评估了他们目前的疼痛强度和过去24小时的平均疼痛强度，并详细说明了前一周每一次发作的频率和平均持续时间。为了确保治疗反应不会与同一地区经历的不同的共病疼痛症状混淆，患者完成了对他们所经历的乳房疼痛、手臂疼痛、幻觉乳痛和幻觉无痛乳房感觉的独立评估，如果适用的话。
为了补充VAS，患者还接受了数字评定量表(NRS)，该量表被纳入BPI。
NRS是一种11分的评分标准，0分表示“没有疼痛”，10分表示“疼痛如你所能想象的那样严重”，并伴随着以下提示：“请通过指出在过去24小时内最能描述你的疼痛的数字来对你的疼痛进行评级”。
在使用另一种疼痛强度测量(VAS)时使用NRS可以提高研究、治疗和疾病之间的可比性。患者在手术后的改善和满意度的全球评级是使用PGIC来衡量的，PGIC是对与治疗相关的改善的综合单项估计，要求让患者考虑他们目前的状况与治疗前相比，并按7分制进行评分(非常好、很好、很小的改善、没有变化、很小的恶化、很差和非常差)。
BPI由世界卫生组织癌症护理症状评估合作中心疼痛研究小组开发，涵盖两个广泛的疼痛领域：(A)疼痛的感觉强度和(B)疼痛对生活不同领域的干扰程度。此外，这份包含17个项目的清单记录了疼痛的部位、止痛药的使用、对治疗的反应以及疼痛对他们生活中不同领域的干扰程度。患者对疼痛的主观感觉、情感和评估体验是通过麦吉尔疼痛问卷获得的，该问卷在乳腺癌临床调查中建立了有效性和可靠性。
MPQ由24个评估组成：22个问题列出患者在过去一周可能经历的疼痛症状的定性描述，1个问题评估目前的疼痛强度，这两个问题都在NRS上进行评级，0表示“没有”，10表示“最糟糕的可能”；最后一个问题以6个条目(没有疼痛、轻微、不适、痛苦、可怕和痛苦)评估患者的总体疼痛体验。
与拟议的研究相关，MPQ涵盖了用于定义PMPS的6项基本标准中的4项，使其成为一种独特的有用的评估工具
本研究受限于患者人数少、随访期短。关于CI报告，根据样本计算的平均值是用于估计总体平均值的统计数字。这一CI通过定义样本均值的区间估计而不是点估计来考虑抽样不确定性，从而产生具有特定置信度的总体均值的一系列可能值。
坦率地说，这种方法意味着在这项研究中分析的样本产生包含真实总体平均值的95%可信区间的可能性为95%。
对于这个队列中的PMPS，ICBN的冷冻神经松解术在技术上是可行的、安全的和有效的--特别是针对ICBN分布中的疼痛而选择的。还需要进一步的研究来评估冷冻神经松解术对PMPS患者ICBN的纵向疗效，并与更近端或不同的神经靶点进行比较。