病历描述：45岁女性患者，半月前因受凉后出现畏寒发热，最高达39.2℃，并有少许咳嗽、咳痰，活动后气促，呼吸时右侧胸痛，针刺样，无放射性，略有量少咯血。在当地予以输液治疗后，体温有所下降，后又出现反复，急诊予以三代头孢输液，病情未见明显好转，那么首先应该考虑是哪类疾病呢？应该做哪些检查鉴别及明确诊断呢？明确诊断后应该做哪些治疗呢？
患者女性，45岁，农民
主诉：发热伴气促半月余
现病史：患者半月前因受凉后出现畏寒发热，最高达39.2℃，并有少许咳嗽、咳痰，为白色，有活动后气促，呼吸时右侧胸痛，针刺样，无放射性，略有咯血，痰中带血，色鲜红，量少。在当地予以输液治疗后，体温有所下降，但又出现反复，遂来我院诊治，急诊予以三代头孢输液，病情未见明显好转，收入我科继续诊治。
既往史：无殊
个人史：无抽烟、饮酒史；久居本地。无药物过敏史
体格检查 ：
T：38.5℃，P:116次/分，血压112/72 mmHg，R：25次/分。颈静脉正常。心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。双肺呼吸音稍粗。腹部触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿；右下肢略有疼痛，双侧腓肠肌无压痛，足背动脉搏动正常
辅助检查 ：
胸片：右肺下野见斑片状密度增高影，边界模糊不清，左侧肋膈角变钝
血常规：WBC:9.3×109/L，中性粒细胞比值0.738，Hb:124g/L，PLT:321×109/L
C-反应蛋白 ：32.6mg/L，降钙素原 ：0.013μg/L
血气分析（FiO2:21%）：PO2:72mmHg,PaCO2:36.1mmHg,HCO3-:23.4mmol/L
心电图 ：正常
治疗经过 ：
入院后予以莫西沙星治疗，三天后症状并未好转，体温仍未消退，自觉胸痛、气促症状较前加重，仍有咯血，痰中带血丝。
生化检测各项指标无明显异常
结核T-Spot阴性
血肿瘤标志物阴性
D-二聚体 824ng/ml
痰细菌学、结核、真菌检查无殊；血培养阴性
胸部CT示右中下肺片状影，右侧胸腔积液。
B超定位下行胸腔穿刺（液深3cm），见血性胸腔积液，渗出液，胸水ADA：15
肿瘤标志物正常
血气分析（FiO2:21%）：PO2:63.4mmHg,PaCO2:30.4mmHg,HCO3-:25.2mmol/L
问题1：患者入院诊断？
A.CAP
B.肺癌
C.机化性肺炎
D.肺结核
CAP临床诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛
2.发热
3.肺实变体征和或闻及湿性啰音
4. WBC＞ 10×109或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移
5.胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立诊断学。
非典型肺炎诊断依据：
1.≤60岁
2.没有基础疾病或轻微
3.顽固性咳嗽
4.胸部听诊很少阳性发现
5.无痰或快速诊断技术未确定病原体
6.外周血 WBC ＜ 10×109/L
问题2：经治疗后考虑疾病及进一步检查？
肺部阴影性质待查
A.感染性疾病
B.非感染性疾病
病情评估：
初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复。
治疗无效常见原因：
1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物
2.特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒等
3.出现并发症（脓胸、迁移性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认，进行相应处理
4.应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病
病史特点：
1.年轻女性，无基础疾病
2.发热、气促半月余
3.胸痛且有咯血
4.右下肢疼痛
5.心率、呼吸快，血压正常
6.血象正常、CRP略高、PCT正常，D-Dimer高，低氧呼碱
7.影像学，胸腔积液
8.抗感染治疗无效
气管镜、CT引导下肺穿刺
胸部CTA：肺动脉及其分支管腔充盈缺损
问题3：以下哪项检查最支持肺栓塞的诊断？
A.D-二聚体
B. 心电图
C. Wells评分
D. 超声心动图
急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、
超声心动图等也缺乏特异性。而通过使用临床可能性评估量表，有助于提高肺栓塞诊断的临床准确性。
常用的临床可能性评估量表有Wells评分和Geneva评分，二者简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院。最近，Wells和Geneva评分法则均进一步简化，更增加了临床实用性，有效性也得到证实。
急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D-二聚体的水平升高。
D-二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。
但其他情况也会使D-二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D-二聚体的主要价值在于能排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。
急性肺栓塞的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(（即Ⅰ导联S波加深，
Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)），不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果，多出现于严重急性肺栓塞的患者。轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。
超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。
是基层医疗机构诊断急性肺栓塞的常用技术，而且便于急诊使用。超声心动图可提供
急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。但如未能发现直接征象，单纯超声心动图提示右心负荷过重并不能诊断肺栓塞。
问题4：肺栓塞的危险分层主要关注哪些指标？
A.收缩压＜90mmHg持续15分钟
B.收缩压下降≥40 mmHg持续15分钟
C.心肌酶升高
D.超声心动图提示右室增大
E.以上皆是
初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为
高危可疑急性肺栓塞。休克或持续低血压是指收缩压＜90 mmHg和（或）收缩压下降≥40 mmHg，并持续15分钟以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为非高危可疑急性肺栓塞。此分层意义重大，需据此决定下一步的诊疗策略
超声心动图及生物标记物可以作为危险分层的补充，两者如有阳性即考虑
危险分层为中危，其中两者阳性考虑为中-高危，一者阳性考虑为中-低危
除了以上评估方式，ESC指南还提出可使用栓塞严重指数（PESI）评分
进行30天死亡率预测及风险评估。为了临床使用方便，还有更为简便的
简化版本，该评分使低危患者更容易甄别，有利于筛选可耐受家庭治疗的
急性肺栓塞患者
问题5：肺栓塞抗凝治疗药物有哪些？
A.华法林
B.利伐沙班
C.达比加群酯
D.阿哌沙班
维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）一直是口服抗凝治疗的基石，包括华法林、硝苄*酮丙**香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最常用。华法林通过抑制依赖维生素K凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成发挥抗凝作用。通常初始需与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5 d以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0～3.0）并持续2 d以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。
2014年ESC指南指出新型口服抗凝药可替代华法林用于初始抗凝治疗。
利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期
治疗的前3周（利伐沙班）或前7 d（阿哌沙班）需增加口服剂量。
达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用。
利伐沙班、阿哌沙班、达比加群及依度沙班共4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害的患者。
2015年利伐沙班在中国获准治疗DVT预防急性肺栓塞的适应证，其他新型口服抗凝药物尚无肺栓塞相关适应证。
问题6：华法林影响因素有哪些？
A.蔬菜
B.荤菜
C.水果
D.药物
华法林是维生素k拮抗剂，如果服用华法林期间同时补充维生素K，药效就会降低。
维生素K含量：绿叶蔬菜＞肉类和蛋奶类＞水果和谷类。
甲硝唑、阿奇霉素、头孢哌酮、左氧氟沙星等都会干扰华法林代谢，增强
其抗凝效果。苯妥英钠和口服避孕药则可能降低其抗凝效果。
定期复查凝血酶原时间（PT）的国际标准化比率（INR）；使得PT-INR 保持
在20-3.0之间。
不能随意停药，应该按照主管医生的医嘱完成至少三个月的抗凝治疗疗程。
宜规律服药。如忘记服药，4小时以内请当时补服，超过4小时请勿补服，
第二天正常用药，请勿服用2倍剂量。
出院后2个月因鼻衄到急诊室就诊。左侧鼻孔持续性出血约40min，采用简单的压迫止血法无法止血。一周前咳嗽咳痰，黄痰，社区医院诊断为支气管炎，予以一个疗程的口服阿莫西林。
问题7：你认为发生了什么情况？
A.鼻部损伤
B.药物作用
存在阿莫西林增强华法林作用的可能，现在患者处于过度抗凝状态。
治疗支气管炎时，如果患者和社区医生都记得华法林，本可以预料到该并发症。
患者的INR为8.1。填塞鼻孔，静脉注射3 mg维生素K。
患者出血得到控制，次日回来取出填塞物。INR降至2.2，再次开始华法林治疗，
但未应用抗生素。嘱患者在密切监测下应用华法林来完成其余的抗凝治疗。
问题8：VK1服用方式？
A.静脉
B.肌肉
C.口服
D.皮下
静脉注射VK1可发生严重的过敏反应。如果缓慢静注药物(速度≤1 mg/min)，
则可在很大程度上避免这些过敏反应。
口服VK1，起效较慢，宜同时给予胆盐，以利吸收
对接受抗凝治疗的患者，必须避免肌注任何药物，因为会有血肿形成的危险。
维生素K1注射液一般应采用肌内和皮下注射的给药途径，特殊情况下患者可
使用静脉注射。
问题9：口服华法林时间？
A.白天
B.晚上
患者需每天同一时间服用（最好睡前服用，此时可减少或避免与其他药物同时服用而相互影响药效），调整药物使用剂量。
问题10：早期下肢静脉血栓的病人到底是严格卧床休息，还是鼓励早下床活动？
A.卧床休息
B.下床活动
国外进行了多项随机对照临床试验及大样本的前瞻性研究，在给予抗凝治疗
的情况下，早期活动并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的发生率。
如果下肢无血栓或仅存在小腿血栓，可以不卧床。
如果存在腘静脉以上的血栓，且栓子较新鲜，则需要卧床，充分抗凝7天后
再考虑活动。
如果患者存在髂静脉或腔静脉新鲜血栓，则卧床时间需要更长，在充分
抗凝治疗2周后可考虑活动。
总结
1.PE发病率、误诊率、致死率和致残率高，目前已成为重要的医疗保健问题。
2.提高诊断PE的意识，了解肺栓塞的危险因素。
3.PE并非罕见病，其严重的危害性已日益受到重视。