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朱阿姨，
今天上机后
动脉压一直
在报警，检查
管路无折叠，调整
针头位置也无效。
后来床边B超提示：内瘘
动脉针进针点附近血管狭窄。
内瘘狭窄是血管通路常见的并发症之一，如果不及时处理，会出现血栓形成、内瘘闭塞等严重并发症。
引起狭窄的原因包括血栓形成、穿刺损伤、手术相关因素、感染侵犯血管壁、血肿及血肿机化、以及静脉内膜增生。
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内瘘狭窄的临床表现
(1)内 瘘震颤减弱或消失，血管杂音减弱。
(2) 拔针后压迫止血时间明显较之前延长。
(3) 内瘘侧肢体有不适或疼痛感。
视诊： 可见局部血管缩窄，狭窄近心端静脉无扩张，甚至血管塌陷，远心端可有轻度扩张。
触诊： 可见局部血管狭窄，狭窄或闭塞处弹性减低或无弹性，呈条索状，狭窄远心端血管张力较高。
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内瘘狭窄的物理检查
具体的检查步骤如下：
首先是吻合口处的检查： 正常情况下，吻合口处的震颤和杂音均较强，搏动柔和，杂音性质为低调的、收缩期和舒张期双期的连续性杂音。
如果吻合口处的搏动较弱，考虑供血动脉的狭窄。
当吻合口处存在狭窄时，血流量降低，震颤的强度减弱，瘘体搏动减弱。
当吻合口近心端存在狭窄或阻力时，血流仅发生在收缩期，吻合口处只有收缩期非连续性震颤和杂音，搏动变强，搏动增强的强度常提示狭窄的严重程度。
其次是整个内瘘的检查： 从吻合口处沿头静脉上行，震颤和杂音的强度逐渐减弱。
震颤的强度突然增强或出现新的易感知的震颤，及远端搏动的增强常提示狭窄的存在，如震颤完全消失提示内瘘已经发生闭塞。
听诊可出现高 调音，杂音性质为非连续性的收缩期杂音，舒张期杂音减弱，完全闭塞时杂音消失。
第三步是举臂试验是评估狭窄的重要方法： 手臂举起高于心脏水平，正常情况下血管塌陷。
如果血液回流不畅，局部血管张力增加，不能塌陷，提示表现异常处存在狭窄。
第四步是搏动增强试验： 如果搏动增强较弱，反映流入道流量的不足，应当评估外周动脉的搏动强度。
如果存在下游的狭窄，搏动强度应当增强 ，搏动增强试验可被用于判断通路狭窄的严重性。
第五步是侧支循环的检查: 当存在瘘体或流出段狭窄时，大量血液从侧支回流，形成比较粗大的侧支。
通常有较粗大的侧支形成时，视诊可以发现，如果侧支的位置较深，视诊不能发现可以通过触诊诊断。
检查的方法为： 用手指压闭内瘘瘘体上的任意一点后，感觉吻合口处的震颤情况，如果震颤消失，则表明压闭点远心端无粗大的侧支形成;如震颤依然存在或者减弱，则表明压闭点的远心端有粗大的侧支，血液仍然可以从侧枝回流。
内瘘狭窄了怎么办呢？今天向大家介绍一种对血管损伤较小，术后即可使用的手术。
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经皮内瘘球囊扩张血管成形术（PTA）
PTA : 是指经皮穿刺血管，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部位进行扩张或再通，治疗各种原因引起的动静脉内瘘狭窄病变，是治疗内瘘狭窄的重要方法之一。
PTA示意图
PTA的优点：
(1) 对血管创伤小；
(2) 收效快操作简便；
(3) 费用少；
(4)并发症相对少；
(5)开通率高，可重复性PTA治疗；
PTA手术中（图源网络，致谢作者）
手术时间：择期与限期
择期：2~4周内完成治疗。
择期手术指征：透析血流量低于180~200ml/min,或伴有狭窄出现的以下问题：
(1)静脉压>150mmhg；
(2)止血时间延长；
(3)血管压力性瘤样扩张;
(4)肿胀手；
(5)超声测内瘘血流量<500ml/min。
限期：1周内甚至更短时间内完成治疗。
限期手术指征：
(1)超声测内瘘自然血流量<300ml/min；
(2)静脉流出道主干内径<1.5mm。
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PTA术后注意事项
(1) 透析后压迫止血， 拔针后大拇指压迫穿刺点10~15分钟，按压强度以能叩及内瘘震颤或听到血管杂音又不出血。
(2) 遵医嘱口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板聚集药物 ，必要时皮下注射低分子肝素抗凝，注意皮肤、消化道症状的观察，定期复查凝血功能。
(3)PTA治疗术后具有复发性，定期复查尤为重要，首次复查建议一个月后，常规每3个月进行AVF的B超检查。
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PTA术后护理
(1)术后观察： 观察患者的生命体征，术侧手臂抬高30°，促进静脉回流。内瘘PTA手术、术后启用护理要点
在健侧肢体测量血压、抽血、进行输液、输血等治疗；密切观察内瘘搏动和杂音的情况，注意敷料有无渗血、皮下淤血和血肿等情况。
(2)心理护理: 做 好护患沟通，耐心听取患者主诉，术中扩张球囊时患侧手臂可能会疼痛，需对患者做好安慰解释工作，协作患者取舒适卧位，保证血液透析的顺利进行。
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PTA术后内瘘启用的护理
(1)术后内瘘评估 :
通过B超、物理检查评估内漏，评估项目为：患者治疗侧肢体皮下淤血或皮下血肿程度；AVF血管的震颤是否良好；AVF血管的内径、走形、伴行动静脉、距离皮下深度、瓣膜的位置；标记出扩张段血管，制定穿刺计划及穿刺图谱，并留下图片或影像资料。
(2)PTA术后内瘘穿刺要点:
严格执行无菌操作: 由穿刺技术精良的高年资护士进行穿刺，选用17G的内瘘穿刺针，湿针穿刺，忌反复试穿，以免对血管内膜造成损伤；
为了避免穿刺及压迫对扩张段内瘘血管的影响，扩张段血管3～5 cm范围内2～4周避免穿刺；对于局部肿胀及肥胖者内瘘采用B超定位引导穿刺，以免穿刺失败给血管造成二次伤害
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