文|梁医生
编辑|太湖鲤
恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是由神经嵴黑色素细胞恶变产生的一种少见的恶性肿瘤。
痣细胞恶变、紫外线照射以及种族差异等与MM发病密切相关，近40年美国黑色素瘤发病率逐年上升，年均增长率约3%；
我国黑色素瘤发病率虽相对较低，但增长较快。
MM预后多较差，Ⅳ期患者5年存活率<10%。
晚期易出现淋巴结转移，血行转移至肺、肝、骨及脑等器官。
目前，MM治疗主要有手术、化疗、生物、靶向、免疫治疗等，均有其局限性，如 手术只适用于早期，且容易复发 ； 化疗有效率低 （一线药物单药有效率15%～20%）； 靶向药物易产生耐药性 ； 免疫治疗适用人群较少 等。
MM属于中医学“阴疽”“黑疔”“翻花”“恶疮”“失荣”等范畴，中医药治疗MM不易产生耐药性，可延长生存期、提高患者生活质量，有其独特优势。
阴疽与MM的相关性
阴疽最早见于南北朝《刘涓子鬼遗方》，文曰：“阴疽发髀，若阴股始发，腰强，内不能自止，数饮不能多，五日坚痛不治，三岁死。”
随着中医外科学的发展，将其定义为以虚寒证为主的一切外科阴性疮疡疾病的总称，形成了广义阴疽的概念，《外科症证治全生集》对“阴疽”“石疽”“色不明亮”的记载与MM的临床症状相符。
01 | 病因病机
1、肺脾肾三脏虚衰为本：
中医学认为，阴疽主要因素体阳虚，加之外感或内伤，致寒邪客于经络，气血不通凝滞于内，化为阴毒凝结于肌表而发病，故阴疽多为阴、虚、寒证。
阴疽发生与脏腑关系密切，《诸病源候论》云：“疽者，五脏不调所生也。”
多责之脾肾两脏，王维德曰：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致。”
脾为气血生化之源，其功能失常，则致气血不足；加之肾阳虚衰，温煦功能失常，使阴寒内生，气血运行因寒而凝滞，最终导致产生血瘀、寒痰等病理产物。
《扁鹊心书》云：阴疽“疽疮本于肾虚，为阴所着，寒邪滞经，依附于骨，故烂人筋，害人性命。”
阐明肾虚致寒凝经脉最终发为阴疽。
从发病部位来看，阴疽与肺脏关系密切。
肺主皮毛，有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖的功能。
若肺气虚则宣发功能失常，局部玄府闭塞，不能将邪气从皮毛排出，久之毒邪瘀滞于体表而发为阴疽。
王维德言：“痈有火毒之滞，疽有寒痰之凝。”
因痰的形成与肺脾肾三脏虚损关系最为密切，其中脾主运化水液，居中焦为水液代谢的枢纽；
肾阳虚衰致气化功能失常，则水液停滞化为痰饮，温喣不足，则生寒凝之毒。
肺主行水功能失常，则水液不能正常布散，故聚而为痰。
综上所述，阴疽为本于肺脾肾三脏虚损，致阳气虚衰，阴寒内结，气滞血瘀，寒痰凝滞而发病。
2、寒痰瘀毒胶结为标：
《疡科心得集》云：“阴瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成也。”
《诸病源候论·黑痣候》又云：“有黑痣者，风邪搏于血气，变化生也。夫人血气充盛，则皮肤润悦，不生疵瘕。若虚损则黑痣变生。”
MM为内外合病，素体有阳气束结于内，外邪搏于血气，致寒凝痰滞毒瘀等病理产物胶结，黑痣日久生变，亦与脏腑功能失调密切相关。
肾主一身之阳，肾阳不足则阴寒内生，气血运行不利，久之则寒痰凝滞，如《外科正宗·黑子》言：
“黑子，痣名也。此肾中浊气混浊于阳，阳气收束，结成黑子，坚而不散。”
黑子的产生源于肾阳不足，坚而不散体现了病理产物凝滞顽固的特性。
《丹溪心法》云：“凡人身上中下有块者，多是痰。”“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”“肾为痰之本”。
佐证了肺脾肾“本虚”致寒痰“标实”的产生。
综上所述，MM为本虚标实证，本于肺脾肾之虚损，标实为寒痰瘀毒胶结。
02 | 临床表现
MM多表现为正常皮肤出现黑色结节，皮损多不对称、边缘生硬不规则、色素不均匀，或原有黑色素细胞痣近期内增大、色素加深。
而MM的皮损颜色不局限于黑色，其颜色多变且不一致，可呈黄褐色、褐色、蓝色、灰色、红色、灰白色等。
《外科证治全生集》载阴疽的临床表现为
“肿而不坚，痛而难忍，流注也……不痛而坚如金石，形如升斗，石疽也。此等证候，尽属阴虚，无论平塌大小，毒发五脏，皆曰阴疽”
“初起之形，阔大平塌，根盘散漫，不肿不痛，色不明亮，此疽中最险之症……夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也；患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。”
MM与阴疽不仅发病部位一致，且其表现与《外科证治全生集》中“不痛而坚如金石”“根盘散漫”“色不明亮”等描述相似。
从发病部位来看，亚洲人和其他有色人种中，原发于肢端如足底、足趾、手指末端及甲下等部位的MM约占50%。
因脾主四肢肌肉，故见于四肢的MM可以在阴疽理论基础上以脾为核心论治；
原发于黏膜如直肠、口鼻咽等部位的MM占20%～30%，因直肠、口咽等皆为足少阴肾经脉循行之地，故可以肾为核心论治；
而对于白种人来说，原发于皮肤的MM约占90%，原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤，因皮毛为肺之所主，故这类MM可以肺为核心论治。
以阴疽之温阳法为基础辨治MM
阴疽与MM在病因病机及临床表现上有诸多相似，故治疗阴疽的温阳法可作为辨治MM的基础。
王维德以“阳和通腠，温补气血”的思想，治疗阴疽类疾病有很好的疗效。
阳和汤是王维德治疗阴疽的首方，也是温阳法的代表方，方中重用性微温之熟地黄，温补营血补而不燥；
鹿角胶性温，为血肉有情之品，补气血、壮元阳、生精髓；二者合用补气血以化毒。
姜炭
姜炭、肉桂破阴和阳、温经通脉，使气血运行通畅；
麻黄开腠理给邪气以出路，王维德言：“非麻黄不能开其腠理，非肉桂，炮姜不能解其寒”；
白芥子温中散寒，善消皮里膜外之痰；生甘草解脓毒而调诸药。
麻黄
可见，温阳可使瘀毒、寒痰等病理产物通过气化得以消散，在此基础上配合温肾固本、温脾散结、温肺化饮等法，温阳以扶正祛邪。
01 | 温肾固本化瘀毒
寒痰瘀毒胶结是MM重要的发病因素，故治宜“益火之源，以消阴翳”，使气血得行，瘀毒得化，以消瘤体，是“扶正培本”防治肿瘤的经验体现。
方用阳和汤温阳通腠，合六味地黄丸加味滋阴补肾，以阴中求阳，同时可选用续断、杜仲、川牛膝、覆盆子等增加温补肾脏之功。
血瘀较重时加用活血化瘀药物，但力量宜轻，如三七、山楂等药物。
两方相合，寓阴中求阳，使“离照当空，阴霾自散”。
续断
02 | 温脾散结解寒凝
MM患者素体气血虚弱，加之疾病消耗使气血更加亏虚，同时MM发病与寒凝痰饮相关，需温脾散结，使气血充盛寒凝得解，使水湿痰饮通过散结得 消，方用阳和汤合四君子汤加味。
方中人参补益脾胃之气，使气血生化有源；
白术与茯苓相伍，既补中健脾又渗湿助运。
痰结较重时加用化痰散结药物如薏苡仁、贝母、半夏等，其中薏苡仁性甘淡微寒，散结同时健脾渗湿，利水不伤正，补脾不滋腻，故较为常用；
可同时选用益智仁、豆蔻、白术等加强健脾化湿力量。
如湿浊阻滞脾胃可用藿香、佩兰，芳香化湿消痞除满。温脾与散结相得益彰，使气血充、痰饮消、寒凝解。
益智仁
03 | 温肺化饮消痰滞
肺气宣发功能失常，局部玄府闭塞，不能将邪气排出，使病情进一步加重。
治宜温阳化饮，“一宣一荣”，消痰滞以散瘤体，方用阳和汤合苓甘五味姜辛汤加味。
方中干姜、细辛温肺散寒，通阳以化痰饮，茯苓甘淡渗利，使痰饮从小便而出。
细辛
五味子酸温，与干姜、细辛相伍，温散敛并用，使寒邪去、痰饮消。
若毒邪郁而化热，当佐以清热解毒，可用白花蛇舌草、白英等甘寒药物，弃用大寒，既恐大寒之品使阴邪来复，又恐伤及人体正气。
研究表明，黑色素瘤抗原基因（MAGE）MAGE-1和MAGE-3在肺癌中有较高表达，说明2种疾病可能有相似的抗肿瘤免疫应答机制，提示MM可参照肺癌治疗，酌情使用夏枯草、半枝莲、金荞麦、龙葵、山慈菇等药物。
病案举例
患者，男，60岁，主因“发现左眼视物模糊伴疼痛1月余”于2021年10月8日初诊。
患者2021年8月29日因视物模糊，左眼疼痛剧烈于北京某院就诊，PET/CT提示：左眼眶尖部高代谢，伴周围结构受累，考虑恶性肿瘤性病变；
部分颈胸腰椎及附件、双侧肩胛骨、胸骨、双侧部分肋骨高代谢，考虑骨转移瘤；
肝内多发局灶性高代谢，转移不除外。
9月21日于北京某院行肝脏穿刺活检，病理检测结果提示：肝组织内可见富有色素的肿瘤细胞浸润，考虑黑色素瘤转移。行化疗1个周期。
刻下症见：视物模糊，左眼眶疼痛，胸骨痛，畏寒，恶心呕吐，纳呆眠差，腹部冷痛，大便稀，小便可。
舌暗红苔薄白，脉沉细。
西医诊断：MM，恶性肿瘤骨继发转移，恶性肿瘤肝继发转移；
中医诊断：阴疽，骨瘤，肝积，辨证：阳虚寒凝、痰瘀毒结证。
治法：温脾散结、抗癌解毒。
姜半夏
方用阳和汤合四君子汤加减：熟地黄30g，姜炭5g，肉桂5g，鹿角霜6g，生麻黄2g，白芥子9g，陈皮10g，姜半夏9g，*党**参15g，茯苓15g，炒白术15g，延胡索15g，徐长卿15g，蜂房5g。
14剂，1剂/d。水煎，早晚分服。
2021年10月22日二诊：患者服药后恶心呕吐明显好转，大便略不成形，左眼眶疼痛稍减轻。
仍有胸骨痛，视物模糊，眠差。
前方加骨碎补15g、补骨脂10g、怀牛膝15g、威灵仙15g。
21剂，煎服法同前。
2021年11月12日三诊：患者服上方后胸骨痛减轻，睡眠改善，仍视物模糊，乏力明显。
蜂房
二诊方去徐长卿、蜂房，加夏枯草15g、山慈菇15g、生黄芪20g。
21剂，煎服法同前。
后患者于门诊随诊，中药治疗，2022年10月22日复诊，共服药300余剂，未见MM病情进展，一般情况可。