老年人早期胃癌内镜黏膜下剥离术后出血危险因素研究
赵燕 徐桂芳 吕瑛 张晓琦 凌亭生 张以洋 王雷 邹晓平
【摘要】目的 探讨老年早期胃癌病人内镜黏膜下剥离术后(ESD)出血的危险因素。方法 回顾性分析2010年1月到2015年1月之间年龄≥60 岁的418例早期胃癌病例(431 处病变)，分为ESD术后出血组和未出血组，评估的危险因素包括：病例基本情况、病变相关因素、手术相关因素。结果 在本研究中ESD 术后出血发生率为38/431(8.8%)，多因素分析发现病变直径≥4 cm(OR＝2.50；95%CI：1.12～5.58，P＝0.026)，手术时间≥70 min(OR＝2.70；95%CI：1.30～5.80，P＝0.008)是老年人ESD 术后出血的独立危险因素。结论 病变大小和手术时间是老年早期胃癌病人ESD 术后出血的独立危险因素，充分行ESD 术前评估，最小化手术创面及缩短手术时间以降低术后出血风险。
【关键词】内镜黏膜下剥离术；术后出血；危险因素；老年人；早期胃癌
[中图分类号] R 573
[文献标识码] A
doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.007
基金项目：国家自然科学基金资助项目(81000964，81201909)，南京市医学科技发展专项资金资助项目(QYK11166)，南京市卫生青年人才培养工程
作者单位：210008 江苏省南京市，*京大南**学医学院附属鼓楼医院老年科(赵燕)；消化内科(徐桂芳，吕瑛，张晓琦，凌亭生，张以洋，王雷，邹晓平)
通讯作者：邹晓平，Email：13770771661@163.com
胃癌是最常见的恶性肿瘤，其发病率随着年龄的增长而增长，在60～80岁之间达到高峰[1]。随着内镜检查的广泛应用，更多的老年病人可以在胃癌早期阶段被诊断。内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)由于其快速、微创、生存质量高、预后佳、经济等优点，已被常规应用于早期胃癌的治疗。
ESD 操作难度大，手术切除面积和深度更广泛，术后并发症发生率较高。出血是其最常见的并发症之一，可能造成严重的后果，甚至危及生命。尽管行ESD 治疗并没有明确的年龄限制，但是老年病人存在基础疾病多，用药复杂以及手术耐受力差等问题，老年病人术后出血的危险因素应得到更多的关注。本研究旨在探讨老年病人ESD 术后出血可能的相关危险因素。
1 资料和方法
1.1研究对象回顾性分析2010年1月至2015年1月期间，在南京鼓楼医院消化内镜中心行ESD治疗、年龄＞60岁的418例早期胃癌病例，包括431处病变。根据有无ESD术后出血分为出血组及未出血组。
1.2 观察指标 回顾分析临床病历资料、内镜资料以及病理资料等相关内容，详细记录(1)病人相关因素：性别、年龄、既往全身性疾病(如：高血压、2 型糖尿病，心血管疾病等)、服用药物情况；(2)病变相关因素：病变直径、部位、形态、病理类型；(3)手术相关因素：操作者经验，手术操作时间；(4)术后出血情况：术后出血时间、临床表现、处理方法等信息。
1.3 相关判断标准 (1)ESD 术后出血定义为病人ESD 术后出现呕血、黑便；留置胃管内可见血性液体引流＞50 ml；再次胃镜检查发现胃内病灶有活动性出血或血痂形成。(2)ESD 手术操作时间为标记开始至病变剥离结束。病变直径为ESD 手术切除后测量。(3)病变镜下形态根据巴黎胃黏膜肿瘤的内镜下分型，浅表病变分为息肉样隆起型，表浅隆起型，平坦型，表浅凹陷型及其他[2]。
1.4 ESD 操作方法 ESD 术前常规性超声内镜检查评估病变深度，NBI放大内镜，观察病变的部位和范围。使用内镜型号为Olympus GIF Q260J 及其相关附件。进镜后Q26OJ 内镜前端安装透明帽，用Dual刀(或HOOK 刀)在病灶外缘约5 mm 处标记病变范围，在病变范围黏膜下注入甘油果糖＋美兰＋肾上腺素混合液直至病变抬举，将Dual刀在病变处作一环周切口，酌情使用Dual 刀、IT刀、HOOK刀、TT刀作黏膜下逐步剥离，直至完整剥离病变，热止血钳处理创面，确定无活动性出血后退镜。
1.5 术后处理术后禁食24 h，监测生命体征，若无并发症术后第2 天可少量饮水，病人术后3～6 d 即可出院。质子泵*制剂抑**抑酸治疗从手术当天开始，直到术后2月。
1.6 统计学方法采用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。单因素分析采用t 检验，卡方检验，多因素分析采用Logistic 回归统计模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.12组病人基本情况比较2组之间性别、年龄、基础疾病，如高血压、2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、胃大部切除术后、口服抗血小板药及行透析治疗等方面比较，差异没有统计学意义。见表1。
2.2 2 组病变相关因素比较2 组之间病变位置、内镜下分型及肿瘤病理分型比较，差异无统计学意义。病变直径≥4 cm 与＜4 cm 间比较，差异有统计学意义(P＝0.022)。见表2。
2.3 2 组手术相关因素比较出血组手术操作时间为( 118.68 ± 67.59) min，显著高于未出血组的(80.79±51.42) min，差异有统计学意义(P＜0.05)。出血组手术时间≥70 min 的比例显著高于未出血组(73.7%比50.2%，P＝0.006)。
2.4 多因素分析通过Logistic 回归分析排除其他因素影响，发现病变直径≥4 cm(OR＝2.50；95% CI：1.12～5.58，P＝0.026) 和手术时间≥70 min(OR＝2.70；95%CI：1.30～5.80，P＝0.008)是ESD 术后出血的独立危险因素。
3 讨 论
本研究中老年病人ESD术后出血发生率是8.8%，与普通人群发生率相似[3-4]。Toyokawa等[5]报道超过80岁是早期胃癌病人行ESD术发生术后出血的独立危险因素。这与我们的研究结果不同，可能与我们对80岁以上的病人有更严格的ESD术前评估及选择相关，经过严格把握适应证以及充分的术前准备，老年病人行ESD术是安全有效的[6]。
我们发现一些老年人的常见基础疾病，例如高血压、心脑血管疾病、2 型糖尿病，慢性肾脏病等并不是ESD 术后出血的高危因素。部分老年病人为心血管事件高危人群，常使用抗血小板、抗凝药物预防性用药降低心脑血管事件的发生。本研究中ESD 术前使用抗血小板药物并不是ESD 术后出血的危险因素。根据指南要求本研究中服用抗血小板药物的病人均被要求在ESD 术前7 d 停用药物[7]。日本一项多中心研究表明，23%的ESD操作者发现在病人停止服用抗血小板药物期间发生血栓事件[8]，严重危及病人生命。因此一些学者建议有血栓事件高危因素的病人应持续服用低剂量的阿司匹林，避免心脑血管栓塞导致的更严重的后果[9-10]。
现在普遍研究认为病变直径大小与术后出血是独立相关的因素[11-12] ，本研究中病变直径≥4 cm 是ESD术后出血的危险因素。理论上来说，病变创面越大具有更丰富的血管网，导致出血风险增加，因此应尽可能地缩小创面并且达到完全切除，在ESD 术后仔细处理溃疡基底暴露的血管以降低出血风险。本研究中病变位置与ESD 术后出血不存在相关性，病变位置对于术后出血的影响存在争议[5，11]，对此分歧尚不能给出合理的解释，需进一步研究。
本研究中ESD 手术时间≥70 min 是老年人术后出血的独立危险因素。有很多先进技术可以缩短操作时间。手术操作者的经验对ESD 术后出血的影响不大，可能是因为在本中心缺乏经验的操作者通常从简单的病例开始，并且由经验丰富的操作者进行指导。根据我们的观察，ESD 术后出血大部分发生在24 h之内，ESD 术后常规使用质子泵*制剂抑**可以有效预防术后出血。有一些研究尝试在术前1～7 d 使用质子泵*制剂抑**以进一步减少出血风险，并没有起到更好的效果[13-14]。同时多中心研究表明术后再次性内镜检查也并不能降低ESD 术后出血的风险[15-16]。故ESD 术后24 h应严密观察病人生命体征以及病情变化，及时发现术后出血，尽早采取对应治疗措施。
本研究中病变直径≥4 cm，手术时间≥70 min 是老年人早期胃癌ESD 术后出血的独立危险因素，应对ESD 术前进行充分评估以最小化手术创面及缩短手术时间来降低术后出血风险。本研究是回顾性单中心研究，存在相应的偏差，需要大样本的前瞻性研究来进一步证实。
[参考文献]略
来源：选自医学空间战略合作伙伴 《实用老年医学》2017年6月第31卷第6期 ， 转载请标明出处！
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