健康体检的质量控制及风险管理
(一)健康体检的质量控制
按照原卫生部２００９年颁发的«健康体检管理暂行规定»的要求,在体检中心执业条件和许可、健康体检场所设计要求、院内感染控制设计要求、人员资质要求、仪器设备要求等,达到以上几方面要求是保障体检质量的基本条件;此外,建立科学的体检流程、检线管理、体检报告管理、技术操作规程以及医疗废弃物的处理等是保障体检质量的根本保障.
(二)健康体检的风险管理
健康体检是临床医疗工作的组成部分,同样具有风险性.认识其特点并采取针对性的措施,可以有效减少和规避体检中的各种风险,对减少体检中的投诉,保证体检质量都有重要意义.与健康体检相关的风险主要分医疗风险和行政管理风险两大类.
１．健康体检风险
(１)医疗风险
①体检人群筛选风险:根据体检人群的特点,健康体检主要分为预防保健性体检,社会性体检、鉴定性体检三大类.其中预防保健性体检是最主要的一类.这类体检绝大部分是单位组织安排,以疾病早发现、早诊断、早治疗为目的的健康体检.绝大部分是健康人或亚健康人.社会性体检主要是针对求职、就业、从事食品、托幼、酒店服务等工作的从业人员的体格检查;鉴定性体检是指因工伤、职业病或交通事故进行致残程度等伤害的医学鉴定或某些有争议的体检结果进行进一步检查或确认.以上三类人群都是可以接受的体检人群.但是,对于吸毒、酗酒、严重心理障碍、开放性结核、红眼病、不明原因发热等特殊人群或准患者,需要医疗或其他方面的救治者均不适合做健康体检.
②项目选择风险:如果不了解受检者的健康状况与体检需求,选择了不宜做的检查项目,从而导致对受检者的伤害,出现医疗风险.对于少年儿童、孕妇、准备怀孕的女性不宜做 X 线检查,对于未婚和行经期女性不宜做妇科检查及经阴道超声检查,经期女性不宜做尿常规检查等;特殊及费用较高的检查项目需要与受检者充分沟通,避免纠纷;对于有创伤性的检查,费用高、有放射线的检查(如 PETＧCT),需要考虑潜在风险,慎重选择,并告知受检者.
③体检过程中的突发事件风险:在体检过程中会出现各种突发事件,如糖尿病患者在空腹检查时会发生低血糖反应;有的受检者采血时见到血引起晕血、晕针,发生跌倒而导致二次创伤;原有的心脑血管疾病急性发作;医学保护措施是否落实、危急值处理不及时等(如做胸部CT 是否保护甲状腺),体检过程中出现的过失(如误给未婚女性做妇科检查),都给健康体检带来了极大的风险.
④检查漏诊的风险:如影像学检查过程中,由于受到检查医生的技术水平、责任心、机器性能的影响,出现重大疫病的漏诊、误诊;受检验仪器的性能、分辨率、质量控制、检验试剂、操作者不按技术操作规程进行操作、操作者的技术水平影响,产生的假阳性、假阴性和错误结果.此外,疾病发展所处的阶段也影响检查和检验的结果(如乙肝病毒感染的窗口期等),以上种种情况都给健康体检带来了风险.
⑤其他风险:重要的诊断缺失:如受检者患有高血压病史１０年,内科没有问卷,导致体检无结论.前列腺癌术后３年,前列腺特异性抗原正常,内科未问病史,导致无诊断结论等.
(２)行政管理风险
①环境风险:如跌倒损伤,消防器材是否齐全,消防通道是否畅通,都是体检过程中的潜在风险.
②流程风险:体检信息是否准确,体检前的告知是否全面,体检过程中的注意事项是否被正确落实,体检流程是否正确执行,体检报告的装订是否有误,承接的体检人数超过接待的上限、弃检者没有本人的签字等.
③其他的意外风险:如开水烫伤,物品坠落伤人,贵重物品丢失等,均是由于安全意识淡漠所致的相关风险.
２．健康体检的风险管理
健康体检风险管理是保证体检质量和效益的重要组成部分,应受到体检机构管理者的高度重视.
(１)健康体检风险管理包括:
①树立风险意识:树立全员的风险意识,对于发现风险、识别风险从而规避风险起到至关重要的作用.
②强化质量控制,制定风险管理规范:规范应包括:建立组织、职责分工、风险识别与应对措施(应急流程、物资准备等)、员工培训及考核等.用制度确保风险管理的落实.
(２)健康体检风险管理的具体措施有:
①人员筛选措施:了解受检者的基本情况,身体状况,对于不适于体检的受检者应明确拒绝.
②项目选择上的措施:了解受检者的健康状况与体检需求,对于少年儿童、孕妇、准备怀孕的女性不宜做 X线检查,对于未婚和行经期女性不宜做妇科检查及经阴道超声检查,经期女性不宜做尿常规检查等;特殊项目检查费用较高的检查需要与受检者充分沟通,避免纠纷;而对于有创性检查比如放射性检查,需要考虑潜在风险,并告知受检者,如 PETＧCT 等不宜用于常规的健康体检.对于白细胞减少症的患者更要慎重等.
③告知体检注意事项:(见体检注意事项).
④健康体检过程中的风险控制:体检过程中发生的晕针、低血糖、意外摔倒等现象,常常发生在新生入学体检,很多学生由于其体质弱,对抽血心理承受能力差或其他原因,常常出现抽血后晕倒现象,我们称为晕针或晕血.这种情况就要事先采取防范措施,提供休息的椅子、移动担架车、被子、备用血压计、听诊器、生理盐水、５０％的葡萄糖以及必要的抢救设备;体检过程中告知学生如果有恶心、不适等感觉,请立即向周围的同学求助,呼叫医生,在来不及时,就地蹲下来或躺下来,避免摔倒伤及头部、眼睛等重要器官,发生意外.对于糖尿病患者,抽血及做过空腹 B 超后及时就餐,如果出现心慌、手抖、出冷汗等现象,及时口服糖水或水果糖等,一般很快缓解,如果病情控制不利,必要时进一步救治.
⑤发现重大问题的及时处理:体检过程中如发现重大问题,如胸片发现肺部肿块、B超提示肝脏、肾脏等低密度影等,第一时间口头告知受检者去医院做进一步诊治;同时,向所在单位负责人通报,请他们督促受检者落实进一步检查和治疗.血检报告出现危急值,按危急值处理流程及时通报给受检者,请受检者进一步检查治疗.
⑥特殊检查:对于某些特殊检查,如做无痛胃肠镜,如果受检者出现感冒鼻塞或受检者既往有较重的夜间呼吸暂停综合征,小下颌、年龄过大、心肺功能不能耐受麻醉者,均须事先了解清楚病史,与相应科室医生沟通协调,评估其检查风险后方可实施.必须做检查者,须采取相应措施.取活检者,提前告知停用阿司匹林等抗凝药物.对于做冠脉支架术后的患者,能否停用抗凝药物,须征得心血管科医生的同意,采取必要的补救措施.
⑦管理风险:对于老年人、儿童以及行动不便的受检者,要积极采取措施,防范跌倒造成骨折等意外伤害.各种标识要清楚.对于受检者进行跌倒风险评估,年龄超过８０岁或行动不便的受检者,提供轮椅,要求家属陪同,专人照顾,直至受检者完成体检后安全离开.
⑧健康体检报告:健康体检报告应客观(尊重客观数据)、严谨(避免低级错误,有疑问核实复查)、诊断规范、建议明确具体、不过度服务、严格保密原则.我们有时候会遇到体检报告的描述与诊断结论不符合,应及时与相关的医生进行核实,发生错误及时改正,如果诊断不清,必要时为客户重新做检查,避免遗漏或错误.健康体检的指导不同于疾病就诊,注意提醒受检者,专业性的问题请专家进一步诊疗,不要过度服务,规避风险.对于体检结论做指导应明确,时间具体,重点问题做重点强调:如初次检查发现的肺部磨玻璃样小结节,重点提醒呼吸科就诊,囊实性的肾囊肿,缩短复查周期等.
⑨加强检后服务:体检是健康管理的起点,通过健康体检,有针对性地对受检者进行健康管理,提供养生保健服务,预防为主,防治结合,从而提高人们的健康水平.