——苏帅伟/文 河南省人民医院规培医师
学习刨根问底
那天，我们组来了一个71岁的女性病人，以“间断便血1年，再发20天”为主诉入院。
老太太1年前就出现了便血，大便呈暗红色糊状便，于外院肠镜检查提示：1.升结肠黏膜隆起性病变伴腺上皮非典型增生（不排除恶变可能），2.升结肠囊肿可能，3.结肠多发息肉。病理诊断：（结肠活检）黏膜慢性炎，局灶腺上皮非典型增生。
患者诉说，她们拿着结果给医生看，那里的医生说不是癌症，治疗不治疗都可以。而老人自我感觉症状好转了，想着结肠镜和病理检查活检都没有报告是个癌症，所以就没有引起足够的重视。再后来，便血症状间断出现。2月前又有便血，呈暗红色，于当地人民医院查血常规提示血红蛋白67.1g/L，未治疗。1个月前，再次出现便血，还是暗红色，于当地医院给予输血、抑酸治疗，20天前再次出现便血。
面对越来越频繁的便血，患者和家属才决定来到我们河南省人民医院进行治疗。
除了便血，老太太还说自己1年内体重下降了5Kg。既往有高血压、冠心病、痛风、骨质增生、干眼症等慢性病史。接下来我们给老太太进行详细的体格检查，发现老太太的面部，口唇，甲床苍白，结膜苍白，右下腹部可触及肿块。
根据消化道出血临床思路考虑：1.出血是真是假？2.根据大便颜色，黑色提示上消化道出血，暗红色提示中消化道出血，鲜红色提示下消化道出血；3.根据初步判断，上消化道选择胃镜，下消化道选择结肠镜，中消化道选择胶囊内镜、小肠镜、肠系膜血管造影、同位素检查、小肠钡餐检查等查找出血病灶；4.根据病史、体征、辅助检查结果，经过逻辑分析，做出诊断。
其次我们又根据贫血的临床思路考虑：1、造血原料的缺乏，包括吃不起饭，咽不下饭和消化吸收功能障碍；2、失血，包括显性和隐性失血，显性失血包括外伤等所致失血，还有呕血、咯血、鼻出血、便血、尿血和阴道出血；隐性失血包括胃肠道肿瘤、实体脏器肿瘤、寄生虫病和慢性感染消耗；3、如果排除了前两项，还需要考虑骨髓造血机能障碍，必要时可能需要骨穿才能诊断。
老爷们的贫血必有妖孽！女性如果排除了生理性失血，也要考虑有妖孽作怪。
老太太还有消瘦的情况，最后我们根据消瘦的思路考虑：1.生理性体重下降，见于节食和增加运动量的人；2.糖尿病；3.甲状腺机能亢进症；4.年轻人优先考虑慢性感染消耗性疾病；5.中老年人优先考虑体内发生了恶性肿瘤；6.最后考虑神经性厌食。根据思维交叉，便血提示中下消化道出血，贫血有消化道失血，也提示需要检查消化道，根据老年人消瘦，优先考虑恶性肿瘤，再加上右下腹部肿块，我们认为最重要的检查手段就是结肠镜检查。
因为患者中度贫血，血红蛋白69g/L，先做患者状态调整，输血后，排除了内镜检查禁忌症，由我们的二级医师张海辉老师完善结肠镜检查，肠镜下可以看到患者肠道清理并不充分，影响粘膜观察，到了升结肠肝曲的位置看到新生物，表面充血糜烂，呈不规则结节状，并且质脆，容易出血，这样的病变，不属于内镜下治疗的适应症，张老师初步怀疑可能是结肠癌，并取了7块活检，病理结果提示：【肝曲，活检】粘膜慢性炎伴急性炎，局灶腺体腺瘤性增生，取材组织有限，建议必要时另取送检。
活检提示并没有癌变的细胞！难道这不是结肠癌？
梁主任经常在查房的时候，和患者沟通病理检查结果，他说：“这里有一个茶杯，里边有几片茶叶，我们拿一个长钳子伸进去，能夹出来茶叶，可以百分之百说有茶叶！如果没有夹出来呢？能不能说一定没有茶叶？”息肉癌变，并不是均匀癌变，取材是可能存在客观误差的。但是，根据患者的年龄，反复出血，贫血，肿块，我们考虑结肠癌可能性很大！即使是良性息肉，也有追加外科手术的指征，所以，和患者及家属充分沟通之后，我们邀请胃肠外科会诊，然后就把患者转入了胃肠外科行外科手术治疗。
患者转走了，梁主任告诫我们，需要追踪患者后续的治疗情况，只有对患者诊疗过程全面了解，才能够让自己有更快更大的提高。我追踪了继续的诊疗，在胃肠外科，查无明显手术禁忌症后，于全麻下行“3D腹腔镜结肠癌根治术 ”，术后给予对症支持治疗，现患者病情稳定，饮食情况可，一般情况稳定，术后病理结果：【右半结肠】中分化腺癌，隆起型肿物大小7.5*6*4cm；癌组织已浸润至浅肌层，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯；余肠壁未见特殊；取材肠管两侧切缘及环周切缘未见癌；取材肠周淋巴结（0/29）未见癌转移；阑尾慢性炎；取材网膜组织未见癌。诊断为：结肠癌（T2N0M0)。
这时候我们才把心放到了肚子里，患者确确实实是得了结肠癌，我们的考虑没有错误，我们的警惕性让患者及时得到了正确的治疗，因为发现治疗及时，患者手术后病理提示没有腺管和血管的侵犯，也没有转移，只要定期复查就可以，不用追加放化疗。
这个病例，我做到了刨根问底！真的是收获满满！我也在想，如果我前面的医生们，都刨根问底了，这个患者会不会更早得到正确诊断？会不会得到更好的治疗结果？（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）