栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

心脏结构正常的患者中局灶性房性心动过速(focal atrial tachycardia，FAT) 是一种少见心律失常，占所有窄QRS波心动过速的 5%～15%。【1-2】持续性FAT如果不治疗，可导致进行性左室功能障碍（心动过速性心肌病 [TIC]）和心力衰竭。【3】

FAT的药物治疗十分困难，因为抗心律失常药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮和 Ic 类抗心律失常药物疗效有限。【4-6】尽管导管消融是一种有效治疗方法，但并非在所有患者都能保证疗效或可行，尤其是在急诊或患者拒绝介入治疗的情况下。除触发活动和微折返外，异位自律性也是引起FAT的重要机制。然而，异位自律性房速患者舒张期自动去极化的离子电流机制尚未阐明。

伊伐布雷定是超极化激活环核苷酸门控通道的选择性*制剂抑**，介导窦房结 (SAN) 的起搏电流 I f电流。一些病例报告提示伊伐布雷定可用于治疗局灶性房速。【7-9】然而，目前尚未见系统评价伊伐布雷定治疗FAT的效果的研究。伊伐布雷定目前主要用于治疗心力衰竭、慢性稳定型心绞痛和不适当窦性心动过速，但不用于治疗房性心动过速。【10】此外，国际心律学会指南不建议将伊伐布雷定作为FAT患者的治疗选择。【11-12】

近期发表在Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology上一篇研究【14】提出I f电流参与持续性FAT的发病的假设，并验证伊伐布雷定对FAT的治疗效果。

该研究是一项在印度南部三级医疗中心进行的前瞻性单中心研究。研究入组了无器质性心脏病且发生持续性FAT的患者。持续性FAT定义为持续的房性心动过速且无自发终止或连续阵发性心动过速发作间隔时间≤2个窦性心律且持续时间 > 24 小时。【3】

该研究的排除标准如下：1.心动过速为非持续性或阵发性；2.合并器质性心脏病，如先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠状动脉疾病或原发性心肌病；3.心动过速发作前经超声心动图检查证实有左室收缩功能障碍；4.应用其他抗心律失常药物治疗成功；5. 妊娠；6.合并使用抑制肝细胞色素 P450 系统的药物；7.拒绝知情同意。包括左室功能不全伴心动过速导致的整体左室运动功能下降。使用以下标准定义心动过速性心肌病：1.左室射血分数 < 50% 伴心室运动功能减退；2. 无基础器质性心脏病；3.有效治疗心动过速后左室射血分数改善 > 15%。【13】

2017 年 1 月至 2018 年 7 月期间，共有 71 例持续性FAT患者就诊。其中 41 例患者有器质性心脏病，2 例就诊时已妊娠。研究纳入了其余 28 例无器质性心脏病的患者（图 1）。

图1. 患者入选流程图（FAT表示局灶性房性心动过速；SNH 表示结构正常的心脏）

表1 入组患者的基线特征

FAT 诊断采用以下心电图标准：(1) 心房率在 100/min 和 240/min 之间，单形 P 波和稳定的心动周期；(2) 1:1的 P-QRS 关系；(3) 存在分离的P波，其间有等电位线；(4) 尽管有自发或药物导致的房室阻滞，但心动过速持续存在，并伴有不同 RP 间期。该研究入组患者心动过速时平均心房率为 170±21次/分钟。（图2）

图2.一例 14 岁女孩12导联心电图提示持续性局灶性房性心动过速，患者出现严重左心室功能不全。A、就诊时心电图提示房性心动过速，心率 170/min，V1 导联 P 波倒置，下壁导联P波直立。B、静脉注射腺苷导致完全性房室阻滞，房性心动过速持续。C、首次给予 10 mg 伊伐布雷定心动过速终止并恢复窦性心律。

伊伐布雷定治疗患者入住重症监护室，观察期间进行连续 ECG、无创血压和血氧 监测。签署书面知情同意书后，成人口服伊伐布雷定，剂量为 10 mg，间隔 12 小时两次，而在体重 < 50 kg 的儿童患者中，剂量为 0.28 mg/kg，分 2 次给药。【15】 伊伐布雷定有效定义为在开始伊伐布雷定治疗后 12 小时内心动过速终止并恢复窦性心律（完全成功）或心动过速频率降低至 <100/min 而未终止（部分成功）。伊伐布雷定有效患者中，持续使用药物，直至计划择期导管消融，作为消融的桥接治疗。拒绝消融的患者中，伊伐布雷定继续作为目标治疗。维持治疗阶段，伊伐布雷定的给药剂量为 15 mg/日（儿童患者为 0.28 mg/kg/天），分 2 次给药。伊伐布雷定无效患者考虑使用其他抗心律失常药物或导管消融。< 3 岁的儿童中，首选药物治疗，因为在该亚组患者中频繁发生心动过速的自然消退。

28 例患者的 18 例中观察到对伊伐布雷定的有效反应。17 例患者中，FAT终止，恢复窦性心律（完全成功）。伊伐布雷定首次给药至FAT消除的平均时间为 4.26±0.53 小时。1 例患者心动过速从 152 次/分抑制至 74 次/分，未终止（部分成功）。伊伐布雷定治疗 1 周后平均 PR 间期和校正 QT 间期分别为161.8±14.7和 414.5±16.4 ms。5.3±3.2 月的平均随访期内，维持伊伐布雷定治疗患者均未出现FAT复发。所有患者对伊伐布雷定的耐受性良好，无任何并发症。初始治疗或随访期间，所有患者未发生房室传导异常或 QT 间期延长。伊伐布雷定有效和无效患者临床特征见表2。

表2. 伊伐布雷定有效和无效患者的基线特征

所有患者中21例接受了导管消融治疗，其中伊伐布雷定有效者13例，无效者8例。电生理检查前，停用所有抗心律失常药物（包括伊伐布雷定） > 5 个半衰期。除 < 18 岁的患者采用全身麻醉外，均在局麻下空腹状态下进行导管消融。将诊断性四极导管定位在高位右房 (RA)、His 和右室尖部，经右颈内静脉将十极导管放置在冠状窦。研究对象发作期自发性心动过速患者，行心房和心室超速起搏，排除其他室上性心动过速，排除折返为心动过速发生机制。无自发性心动过速的患者进行心房递增起搏和程序刺激。如果起搏刺激不能诱发心动过速，则输注异丙肾上腺素（1-4µg/min）诱发心动过速。使用 7F 4 mm 灌注头端导管 (Navistar；Biosense-Webster, Inc, DiamondBar, CA) 进行了激动标测和射频消融。使用 CARTO 3 标测系统 (Biosense-Webster, Inc) 进行电解剖标测。手术成功定义为：发放射频能量 10 秒内心动过速终止，并且在 45 min 的观察期内后输注和不输注异丙肾上腺素的情况下不能诱发心动过速。（图3）

图3.1例无休止伊伐布雷定敏感房速的腔内电图和三维电激动图，提示最早激动点位于右心耳，提前体表P波40ms,局部进行射频消融终止房速。

临床心动过速时心房起搏 13 例患者中 11 例可超速抑制，未能终止或一过性拖带心动过速。其余 2 例患者中，FAT 自发终止并重新开始，发生温醒现象，提示自律性机制。伊伐布雷定有效组中有 10 例患者心动过速起源点位于右房，而3 例患者的FAT来源于左房。RA 起源房速中，起源部分如下右心耳 3 例，冠状窦口、界嵴上部和三尖瓣前外侧瓣环各 2 例，RA 游离壁 1例 。3 例左房房性心动过速均起源于左心耳。消融成功部位的局部电描记图在 P 波开始之前出现41.8±6.2 ms。所有患者均在激动标测指导下成功行射频消融，尽管输注异丙肾上腺素，等待 45 min 后仍不能诱发心动过速。心耳（右或左）心动过速的起源是伊伐布雷定有效的唯一预测因素（伊伐布雷定有效者 6/13，伊伐布雷定无效者 0/8，P= 0.046）。术后 1 例患者发生急性股动脉血栓栓塞，需要手术取栓。未观察到其他并发症。伊伐布雷定应答者中的患者在导管消融后无FAT复发。然而，伊伐布雷定无应答组中 1 例FAT来自右上肺静脉的患者在术后第二天复发临床心动过速，使用胺碘酮成功治疗。表 3 总结了伊伐布雷定应答者的临床和电生理特征。

伊伐布雷定敏感性房速占无器质性心脏病患者持续FAT的 64%。伊伐布雷定的有效性提示If电流可能参与FAT的发病机制。起源于心耳的持续性FAT比起源于其他心房部位的FAT更容易对伊伐布雷定产生反应。基于研究的发现，作者提出了一种新的治疗持续性FAT患者的策略（图 4）。

表 3伊伐布雷定应答者的临床和电生理特征

图4.持续性FAT患者的治疗策略

编者后记

伊伐布雷定目前主要用于窦速及心衰治疗中的心率控制，少量研究提示对于治疗房室折返性心动过速消融术后的持续性窦性心动过速、儿童先天性房室交界性心动过速、先天性心脏病术后顽固性房室交界性心动过速、心脏移植术后持续窦性心动过速等时，亦有疗效。用于房速的治疗可谓是一种新的尝试，也给临床处理此类房速，尤其是一些顽固、无休止的房速提供了新的方向。在本研究中入选的房速，给与伊伐布雷定治疗的有效率较高，尤其是起源于左右心耳的房速疗效更好，考虑If电流可能参与了此类自律性增高房速的发生，至于If电流和这种房速的具体关系，如何发生，如何调控，哪些局灶起源可能于If相关等等问题还需要进一步研究来明确。总之，在临床中如果遇到其他药物治疗效果不佳，无法消融的房速患者，可以尝试伊伐布雷定治疗，或许能取得良好的效果。

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosis and Therapy》（SCI）编委，《Front Physiol》（SCI）编委，《Cardiol Res Pract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。

承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Europace、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数2424次。

谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。