本文来源：陆虹，臧瑜．2019英国国家卫生与临床优化研究所《伴有内科合并症或产科并发症的母婴产时护理指南》解读［J］．中国全科医学，2019．［Epub ahead of print］．
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为有效推动“健康中国2030”规划纲要中妇幼健康目标的实现，加强危重孕产妇早期识别与规划化救治势在必行。
2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了《伴有内科合并症或产科并发症的母婴产时护理指南》，内容涵盖了因当前或既往在妊娠期间伴临床症状或产科并发症而需额外治疗的孕产妇在分娩期的护理，特别是该指南不仅包括指南推荐，还提出了研究建议、推荐依据与实践影响，同时该指南充分体现了以孕产妇和家庭为中心、多学科团队的合作，以及提倡自然分娩，以最恰当的干预争取最好的母婴结局，强调高危妊娠的动态观察、早期识别及配合处理。其先进性、科学性和实用性值得我国妇幼卫生领域的医护工作者借鉴，同时也为发展和规范我国在该领域的指南提供参考。
一、《指南》简介
《指南》涵盖了需要针对额外照护妇女的分娩期护理内容，这些孕妇既往或现在伴有内科合并症或产科并发症。此外，该指南还包含了未接受产前照护的孕妇的分娩期护理。指南制定的目的是改善母婴结局。该指南的特点之一是其阅读对象的广泛性，既包括为孕妇提供分娩期照护的产科医生、助产士、麻醉师以及其他医疗工作者，也包括妇女保健机构的服务提供者，还包括了孕妇和家人，以及照顾者。从这个角度看，该指南体现了现代助产学的理念，即“以孕产妇为中心”的照护，孕妇也需要了解自己目前的状况，在分娩期需要积极配合并参与选择最为合适的分娩方式，做到这一点，必须要有一定的知识储备，而该指南也为孕妇和家人提供了很好的学习资源。正如，《指南》在建议的开篇特别强调“在分娩期间，支持妇女对其照护方案做出决策尤为重要，卫生保健专业人员应确保妇女拥有决策所需的信息”。
二、《指南》的主要内容
《指南》正文分为三部分：指南推荐、研究建议、推荐依据与实践影响。
第一部分——指南推荐
就多种内科合并症或产科并发症母婴产时护理提出了具体的措施建议，包括：心脏疾病、哮喘、长期系统性皮质类固醇治疗疾病、出血性疾病、蛛网膜下腔出血或脑动脉畸形、急性肾损伤或慢性肾脏病、肥胖、发热、脓毒症、分娩时出血、臀位分娩、大于胎龄儿、既往剖宫产史、妊娠42周后分娩。内容全面，既包括较为常见的合并心脏病、合并急性肾损伤或慢性肾脏病，以及分娩时出血、臀位分娩等；也包括较为少见的蛛网膜下腔出血或脑动静脉畸形、脓毒症等。此外，在第一部分还对如下内容提出了建议，如“为有产科并发症或未接受产前护理的产妇提供信息”“有产科并发症或未接受产前护理产妇的风险评估”“对可疑小于胎龄儿的分娩监测”“无产前护理孕妇的分娩评估和管理”。
第二部分——研究建议
针对5种内科合并症或产科并发症，提出了研究问题，如：有蛛网膜下腔出血或脑血管畸形病史的妇女剖宫产是否能预防脑出血？在预约时，使用腰椎超声是否能改善体质指数>30 kg/m2的孕妇局部麻醉针的位置？肥胖是围生期发病率和死亡率的独立危险因素吗？哪些临床特征和实验室检查可用于更好地划分有脓毒症（包括发热和心动过速）迹象的分娩妇女的风险？对于有过剖宫产史的分娩妇女，间歇听诊与持续胎心监护相比，其临床效果和成本效益如何？这些研究问题的提出，也为今后的研究，特别是循证研究，指出了方向。对于我国孕产妇护理相关研究，特别是伴有内科合并症或产科并发症的母婴产时护理研究，具有很强的可借鉴性。
第三部分——推荐依据与实践影响
这部分与第一部分（指南推荐）中罗列的内科合并症或产科并发症一一对应，对于在指南推荐中的建议细则，委员的依据是什么，这些建议对临床实践又有哪些影响，均给予了详细说明。如，关于臀位分娩孕妇的分娩方式，推荐依据为与臀位阴道分娩相比，证据显示臀位剖宫产会增加分娩后6周内母体感染及母体并发症的风险；若早期进行剖宫产，剖宫产后婴儿的不良结局减少，但若在分娩的晚期进行剖宫产，则剖宫产的益处并不确切。对于建议的“实践影响”，《指南》指出“以往的做法常是推荐这些妇女剖宫产，而指南推荐则强调自主选择和知情决策；委员意识到，为了充分践行该项指南推荐，更好的支持臀位分娩，培训是非常必要的。”
三、《指南》的先进性和实用性分析
《指南》整体内容丰富，且结构安排合理，既有核心内容（如，指南推荐），又有发展前沿（如，研究建议），同时有理有据（如，推荐依据），具体指导实践（如，实践影响），特别是这样的组织结构易于学习和阅读，查找方便，如内科合并症或产科并发症母婴产时护理在第一部分（指南推荐）和第三部分（推荐依据与实践影响）中一一对应。充分体现所制定指南的科学性、先进性、发展性和实用性，非常值得国内学者借鉴和学习。
产时护理理念先进并在措施细节中落实
虽然《指南》针对的是伴有内科合并症或产科并发症的孕产妇，但是整体指南的产时护理理念非常明确，即在保证母婴安全的前提下，鼓励并支持自然分娩，尽量减少不必要的剖宫产。这一观点非常符合现代助产理念—提倡自然分娩，以最恰当的干预争取最好的母婴结局，同时强调高危妊娠的动态观察、早期识别及配合处理。
此外，为了在母婴安全的前提下实现先进理念，《指南》细化了很多分娩时具体的监护措施推荐。例如，对于“合并心脏病的孕妇产时护理”，《指南》详细阐述了合并心脏病的孕妇体液管理、麻醉与镇痛、第三产程管理等，每一部分均有非常清晰的可操作的建议。比如，在“合并心脏病的孕妇体液管理”中强调在妊娠期间，与多学科小组一起计划对合并心脏病的孕妇在分娩期间的体液平衡进行管理（包括1名具有管理孕妇心脏病专业知识的心脏病专家），并就如下内容进行讨论：心脏病如何影响孕妇体液平衡；最佳的体液平衡状态，以及如何实现；风险评估和监控计划是什么？对于那些体液平衡对心功能至关重要的心脏病孕妇，在分娩期间提供量身定制的监测和临床检查，并考虑以下密切监测措施：
（1）每小时监测液体出入量、血压、脉搏、呼吸频率和血氧饱和度；
（2）连续心电图（ECG）和脉搏血氧仪；
（3）持续监测动脉内血压；
（4）心脏输出量监测。
在“合并心脏病的孕妇的麻醉与镇痛”中，细分了针对心脏病各种类型的孕妇的建议，如“当对患有心脏病的孕妇使用局部麻醉时，目的是保持心血管的稳定性，例如使用连续的脊柱硬膜外联合麻醉技术”“对所有WHO 3类和4类心脏病的孕妇提供分娩前心脏和循环监测，这通常包括持续的侵入性动脉内压力监测，也可能包括中心静脉压监测和先进的心输出量监测”“对WHO 3类和4类心脏病的孕妇提供低剂量的局部镇痛，因为这在分娩期间较不可能造成心脏不稳定”等。
在“合并心脏病的孕妇的第三产程管理”中，特别指出，因为潜在危害要避免使用的药物，如严重主动脉病避免使用麦角新碱（有高血压引起的主动脉夹层或破裂的风险）；肺动脉高压避免使用麦角新碱、卡铂和长效催产素类似物（有加重肺动脉高压的风险）；冠状动脉疾病避免使用麦角新碱（因为有冠状动脉缺血的风险）。
比较而言，我国发表的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》中的分娩期处理，提供了较为宏观的原则，如“分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况；避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程”等，而对于具体的需进一步细化的内容，目前还没有可以起到指导性作用的指南或专家共识。
指导意义突出且临床操作性较强
《指南》不仅提供了原则性建议，更重要的是对于建议的具体实施给予了明确的可操作性的指导。对于广大医务工作者，特别是基层医护人员而言，《指南》阐述述清晰，同时也有分析和比较，可以作为是一个很好的培训教材。
例如，在“产科并发症孕产妇或未接受产前保健的孕产妇的风险评估”中，通过表格的方式，详细罗列了“臀先露、疑似小于或大于胎龄婴儿、既往剖宫产史、妊娠42周后分娩、未接受产前保健孕产妇的常规观察”的内容（脉搏、脉搏、呼吸频率、体温、血氧饱和度、尿量）与观察频率，横向比较、一目了然。
值得一提的是，这些建议还包括了“无需常规评估的内容”，在保障安全、尊重科学的前提下，减少了护理人员的工作量。必须做什么、无需做什么，明确阐述，体现了准确、高效的护理思路，值得提倡。
又例如，在“分娩时发热、疑似或患有脓毒症、或分娩时出血产妇的常规观察”中，详细分类，每一类别中明确描述观察频率，使《指南》具有很强的可操作性。
各个内科合并症或产科并发症产时护理重点内容突出，易于把握
虽然《指南》涵盖了多种内科合并症或产科并发症母婴产时护理，且为逐一描述，内容也非常丰富，但是并无过多的重复性内容，而是体现了各个产时护理的侧重点不同，便于医护人员对于重点问题进行准确把握。
如，对于哮喘孕产妇，关注的是“镇痛”问题，指出“哮喘产妇禁用前列腺素F2α（卡前列素），因为其有致支气管痉挛的风险”“哮喘产妇可考虑使用前列腺素E1或前列腺素E2引产，因为尚未有证据显示其会加重哮喘”“哮喘产妇可考虑使用前列腺素E1来治疗分娩后出血，因为尚未有证据显示其会加重哮喘”等。
对于伴有出血性疾病的孕产妇，关注的是“第三产程管理”，强调避免肌肉注射缩宫素；为患有出血性疾病的产妇提供个性化的产后护理，包括测量失血量、监测产科并发症、监测血液学指标；应注意非甾体类抗炎药会增加出血的风险；在出院前，告知患有出血性疾病的产妇有再次发生分娩后出血的风险及如何就医。
对于伴有急性肾损伤或慢性肾脏病孕产妇，关注的是“液体管理”和“分娩时间和方式”等，建议分娩过程中监测体液平衡，每小时评估心率，每4 h评估血压、呼吸频率（通过胸部听诊评估）、液体出入量、血氧饱和度；在每次评估后，制定管理液体平衡的个体化计划，其中可能涉及额外的监测技术，目的是保持正常的液体容量，以降低发生急性肾损伤和肺水肿的风险；对于患有慢性肾脏病1期、肾功能稳定和非肾病范围的蛋白尿（尿蛋白/肌酐比值<300 mg/mmol）的产妇，根据产妇的偏好和产科适应证来决定分娩时间和方式。
我国2017年发表的《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》中，有关分娩期管理部分，主要提出了“终止妊娠的指征”和“分娩方式”的建议，指出“如病情稳定，无产科剖宫产指征，可考虑经阴道试产；但如果病情加重，估计不能短时间内阴道分娩时，可适当放宽剖宫产的指征”。而对于如果选择阴道试产，哪些产时管理是重点内容，并没有给出具体的建议。
关注临床“小”问题以及可能的弱势群体
《指南》中不仅包含了较为严重的内科合并症或产科并发症孕产妇的产时护理，同时也关注可能被临床忽视的“小”问题。比如，在“发热”部分，专门提出了针对“分娩过程中发热的孕产妇使用退热药”的具体建议，特别强调乙酰氨基酚适用于分娩时1次体温38 ℃或以上或连续2次（间隔1 h）体温37.5 ℃或以上的发热产妇，应注意对乙酰氨基酚不是脓毒症的治疗用药，如果怀疑有脓毒症，应立即进行检查。
此外，《指南》还特别就可能由于各种原因，如经济原因、居住地交通不便等，未接受产前保健的妇女在分娩过程中如何进行风险评估和管理。例如，尽快对没有产前保健的妇女进行产科和一般体检，对胎儿进行评估，如有可能，包括超声检查，以便确定生存能力、目前状况、估计胎龄、多胎妊娠的可能性、胎盘位置；为没有进行产前保健的妇女进行以下检查：贫血（全血计数）、血红蛋白病、血型、非典型红细胞同种抗体、随机血糖、无症状细菌尿症、人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和梅毒；为被认为有感染风险的妇女提供快速的人类免疫缺陷病毒检测，包括：最近来自人类免疫缺陷病毒感染率高的国家的移民、经静脉注射滥用药物的妇女、可疑*虐性**待。这些推荐建议体现了对可能的弱势群体的关注。对于我国产科医护人员在这方面的培训也有一定的借鉴。
四、发展与展望
经文献查阅，目前我国已发表的伴内科合并症或产科并发症的孕产妇保健以及诊治指南或专家共识主要集中在妊娠合并心脏病、合并慢性肾脏病、妊娠前和妊娠期保健以及剖宫产术后子宫瘢痕妊娠、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理方面，比较多集中诊治和保健原则，尚没有伴有内科合并症或产科并发症的母婴产时护理指南。《指南》与我国相关指南/专家共识的内容比较见表1。
目前我国对于产科合并症和并发症的指南或专家共识主要是医生使用，特别针对助产士和护理人员的指南非常有限，同时我国相关指南内容仍需细化，增强其临床指导性和可操作性。另外，《指南》提示今后我国在制定指南时，除了指南推荐，也可以增加研究建议、推荐依据与实践影响等内容，充分体现其科学性和可发展性。
陆虹
· 陆虹，北京大学护理学院教授，博士研究生导师，同时兼任联合国人口基金特聘性-生殖健康专家、中国妇幼保健协会专家委员会委员以及助产分会常务副主任委员。2006年获英国伦敦国王大学护理与助产学院博士学位。一直致力于助产与母婴健康事业发展，从政策制定、教育改革、实践规范等方面进行了一系列深入研究，对促进我国助产行业的规范化发展、保障母婴健康具有广泛和深远的社会意义。近年来，发表中英文论文50余篇，2014—2018年连续5年入选Elsevier中国高被引学者（护理）榜单，主编教材6部，荣获北京大学医学部及以上奖励13项。其中项目“加强助产，促进母亲和新生儿健康”荣获2017年“中华护理学会科技奖一等奖”，2018年被评为“第二届首都杰出护理工作者”。
编辑：陈素芳