IB1 期宫颈癌：术前 MR 成像在选择保留生育能力的根治性子宫颈切除术患者中的作用
目的： 确定对关键肿瘤形态特征的磁共振（MR）成像评估是否可以改善根治性子宫颈切除术患者的选择。
材 _ 2001 年 11 月至 2011 年 1 月期间进行，并进行了术前 MR 成像。两名放射科医生回顾性地检查了 MR 图像中肿瘤的存在和大小、肿瘤与内口之间的距离以及深部宫颈间质浸润的存在。测试了 MR 成像结果与手术类型之间的关联。
结果： 肿瘤检测的敏感性和特异性分别为 87% 和 100%（读者 1）和 76% 和 95%（读者 2）。锥切术后 MR 成像显示锥切缘阴性且无肿瘤的 6 名患者中，有 6 名患者在宫颈切除术病理分析中未发现肿瘤。MR 成像和组织学肿瘤大小之间的平均差异对于读取器 1 为 0.7 毫米（范围，-15 至 11 毫米），对于读取器 2 为 2.2 毫米（范围，-9 至 15 毫米）。深部宫颈间质侵犯的敏感性为 75%（读者 1) 和 50% (读者 2)。对于每位读者来说，在 MR 成像中肿瘤距离内口 5 毫米或以下的 9 名患者中的 9 名 (100%) 和 5 名肿瘤距离内口 6-9 毫米的患者中的 3 名 (60%) 需要根治性子宫切除术。对于两位读者来说，MR 成像中肿瘤大小为 2 cm 或更大 (P < .001) 和深部宫颈间质侵犯 (P ≤ .003) 与根治性子宫切除术的机会增加相关。
结论： 子宫颈切除术前 MR 成像可以帮助识别可能需要根治性子宫切除术的高危患者，或在切缘阴性的锥形活检后确认宫颈中不存在残留肿瘤。
介绍
宫颈癌筛查计划提高了育龄妇女早期浸润性宫颈癌的检出率。传统上，国际妇产科联合会 (FIGO) IB 期疾病的治疗方法是根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，并整体切除子宫和宫旁组织。 20 世纪 80 年代末，针对想要保留生育能力的患有早期宫颈癌的年轻女性，引入了根治性子宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫术作为替代方案 。 该手术涉及彻底切除宫颈、邻近的子宫参数和阴道口。 理想情况下，达到 1 厘米的无病边缘，并保留 1 厘米或更大的健康上宫颈内基质，以增加患者维持妊娠的机会 。 经腹部和经阴道形式的根治性宫颈切除术对于治疗早期宫颈癌均有效，并且妊娠成功率可接受。
必须仔细选择接受保留生育手术的候选人。最初提出时， 仅当肿瘤直径小于2 cm、肿瘤与内口距离≥1 cm、宫颈间质侵犯小于50%时才考虑行根治性宫颈切除术。然而，一些中心（包括我们中心）如果肿瘤大小为4厘米或更小（特别是肿瘤为外生型）、宫颈管切除边缘小至5毫米、任何程度的宫颈间质侵犯，都会进行根治性宫颈切除术。 因此，根治性宫颈切除术的患者选择标准仍在持续研究中。
术前磁共振 (MR) 成像可以对肿瘤大小、颅骨范围和宫旁受累情况进行无创评估。 尽管许多医生认为子宫颈切除术前 MR 成像是强制性的，但很少有研究评估 MR 成像的诊断价值及其帮助预测最终将进行何种手术的能力 。
我们研究的目的是确定对关键肿瘤形态特征的 MR 成像评估是否可以改善根治性子宫颈切除术的患者选择。
讨论
尽管术前进行了仔细的患者评估， 但在尝试保留生育能力的手术期间，仍有 10%–12% 的患者被发现存在比预期更广泛的宫颈内膜疾病或淋巴结阳性，这导致放弃根治性子宫颈切除术，转而采用根治性子宫切除术或辅助放射治疗治疗。 我们的目的是确定是否可以通过使用 MR 成像评估肿瘤的存在和大小、肿瘤与内口之间的距离以及深部宫颈间质侵犯的存在来改善根治性宫颈切除术的患者选择。
很少有研究专门研究术前 MR 成像对肿瘤到内口距离的评估。一项对150例早期宫颈癌患者的回顾性研究发现， 磁共振成像对于检测内口受累的敏感性为90％，特异性为98％，阳性预测值为86％，阴性预测值为98 ％。 在另一项回顾性研究中，27 名因FIGO IB1 期宫颈癌接受子宫切除术且肿瘤小于 20 mm 的患者，MR 成像和肿瘤到内口距离的病理测量的 ICC 为 0.7。一项对 30 名接受根治性子宫切除术 ( n = 27) 或根治性子宫颈切除术 ( n = 3)的早期宫颈癌患者进行的前瞻性研究发现， 对于检测超出内口的扩展，术前 MR 成像的敏感性为 100%，特异性为 96 %，阳性预测值为83%。
据我们所知，之前没有研究检查 MR 成像中肿瘤到内口的距离与手术类型之间的关联。 我们的结果表明，MR 成像时肿瘤与内口的距离为 5 毫米或更小是一个统计学上显着的不良成像特征，可识别可能需要根治性子宫切除术的患者。因此，术前 MR 成像时测量肿瘤到内口的距离可以改善治疗前的咨询，并确保患者对尝试根治性子宫颈切除术时可能的手术结果有现实的期望。 了解这种测量结果可能会鼓励外科医生寻求替代治疗方案，例如新辅助化疗，以期缩小肿瘤并使保留生育能力的手术成为可能。
越来越多的证据表明， 早期浸润性宫颈癌（FIGO 分期 IA2 至早期 IB1）患者可能接受了根治性子宫颈切除术的过度治疗，因为肿瘤扩散至宫旁的机会极低 ；62%–67% 进行诊断性锥形活检的患者在最终的宫颈切除标本中没有残留癌 。 当锥形活检切缘呈阴性时，发现残留癌症的机会进一步降低。我们发现，锥切活检边缘阴性且锥切后 MR 成像无肿瘤的 6 名患者中，有 6 名患者在最终宫颈切除术病理检查时未发现肿瘤。需要进一步的研究来确定不太激进的手术（例如，简单的子宫颈切除术或大冷刀圆锥结合前哨淋巴结取样）是否可以有效治疗癌症并保留这组低风险患者的生育能力。
先前的几项研究发现， MR 成像和病理检查得出的肿瘤体积和大小之间存在相关性 。 在最大规模的研究中，对接受根治性子宫切除术（ n = 94）或根治性子宫颈切除术（n = 56）的早期宫颈癌患者的术前MR检查进行了回顾性审查；在 MR 成像中，95% 大于 10 毫米的肿瘤的病理大小在 8 毫米以内 。我们同样发现磁共振成像和病理分析得出的肿瘤大小之间存在密切相关性。在单变量分析中，我们发现肿瘤大小与手术程序之间存在显着关联：与病灶较小或无残留肿瘤的患者相比，肿瘤 2 cm 或更大的患者更有可能需要根治性子宫切除术（均为读者，P < .001 ）。
只有三项于 20 世纪 90 年代发表的研究检验了 MR 成像对评估深部宫颈间质侵犯的价值， 深部宫颈间质侵犯是复发和死亡的已知独立危险因素 。 这些研究 评估了全层宫颈间质侵犯的检测。敏感性为 56%–94%，特异性为 62%–91%，阴性预测值大于 90%。 我们的结果表明，尽管技术进步，通过磁共振成像检测深部宫颈间质侵犯仍然是一个挑战。我们推测，MR 成像的性能主要受到区分肿瘤和术后炎症的困难的限制，并且如果在锥切之前进行 MR 成像，则检测深部宫颈间质侵犯的准确性可能会提高。在单变量分析中，我们发现 MR 成像中宫颈深部间质侵犯的存在与手术类型之间存在统计学上显着的关联：宫颈深部间质侵犯的患者更有可能需要根治性子宫切除术。
我们的研究有几项局限。首先，这是对10年来积累的一小部分人口的回顾性分析。此外，部分患者术前磁共振成像与手术之间的时间间隔较长。仅包括计划接受根治性子宫颈切除术的患者，这可能会引入选择偏倚。 另一个限制是术前 MR 成像是通过使用各种 MR 技术、硬件和软件在 10 年的时间内进行的。 临床实践中的这些变化对读者表现的潜在影响尚不清楚。此外，通过仅纳入技术上足够的 MR 检查的患者，我们可能会选择一组与 MR 检查不符合研究研究者同意的技术标准的患者存在有意义的差异的患者。
我们研究中的放射科医生拥有妇科癌症成像方面的专业知识，因此我们的结果可能无法广泛推广。然而，选择两名经验丰富的放射科医生是合理的，因为有关该主题的已发表信息的缺乏以及评估环境中 MR 成像价值的不确定性。如果对缺乏经验的放射科医生的解释进行比较，我们将不知道差异是否是由于经验水平的差异或磁共振成像的固有局限性造成的。需要进一步的研究来确定读者体验对结果再现性的影响。
我们研究的另一个局限性是，根据当前的临床实践，大多数纳入的患者在 MR 成像前接受了锥切术，这使图像解释变得复杂，特别是区分肿瘤与术后炎症和检测深部宫颈间质侵犯的过程。此外，我们无法评估其他混杂因素（例如宫颈炎、深部纳布斯囊肿、隧道簇和宫颈内腺增生）对 MR 成像解释准确性的影响。
最后，我们无法进行多变量逻辑回归，因为肿瘤与内口距离为 5 毫米或更小的患者均无法接受根治性子宫颈切除术。因此，不确定单变量分析中预测手术类型的所有变量是否仍能在多变量分析中预测手术过程。
总之，我们的研究表明，子宫颈切除术前 MR 成像中肿瘤与内口之间的距离为 5 毫米或更小，即可识别可能需要根治性子宫切除术的患者。肿瘤大小为 2 厘米或更大以及 MR 成像中存在深部宫颈间质侵犯也会降低根治性宫颈切除术成功的机会。此外，边缘阴性的锥切术后的 MR 成像可用于确认剩余宫颈中不存在肿瘤。这些信息可能会深刻影响患者对保留生育治疗的咨询和选择。需要进行前瞻性研究来进一步评估 MR 成像的价值，以改善保留生育手术患者的选择。
知识拓展：
- • 在子宫颈切除术前 MR 成像中，肿瘤与内口之间的距离为 5 毫米或更小，可识别可能需要根治性子宫切除术的高危患者；对于每位读者来说，在具有这种影像学特征的 9 名患者中，有 9 名患者放弃了根治性子宫颈切除术，转而选择了根治性子宫切除术。
- • MR 成像中肿瘤与内口之间距离测量的观察者间一致性几乎是完美的（两位读数器的加权κ 值，0.91；95% 置信区间：0.84，0.98）。
- • 与肿瘤较小或无残留肿瘤的患者相比，MR 成像时肿瘤直径为 2 cm 或更大的患者更有可能需要根治性子宫切除术（均为读者，P < .001），而 MR 成像时深部宫颈间质侵犯的患者则更可能需要根治性子宫切除 术 。也更有可能接受根治性子宫切除术（两位读者的 P ≤ .03）。
- • MR 成像和病理分析的肿瘤大小测量结果非常相似，读取器 1 的平均差异为 0.7 毫米（范围 -15 至 11 毫米），读取器 2 的平均差异为 2.2 毫米（范围 -9 至 15 毫米）。
- • 锥切术后边缘阴性的 MR 成像可能有助于确认是否存在残留宫颈癌（锥切术后 MR 成像时锥切切缘阴性且无肿瘤的 6 名患者中，有 6 名在子宫颈切除术病理分析中没有肿瘤）。
- 对临床护理的影响
- • 治疗前 MR 评估肿瘤与内口之间的距离、肿瘤大小和宫颈间质侵犯，可以显着改善患有国际妇产科联盟 IB1 期宫颈癌且希望保留其宫颈癌的年轻女性的患者咨询和治疗选择。生育能力。
- • 边缘阴性的锥切术后的 MR 可能有助于确认子宫颈中是否存在残留肿瘤，并识别可能受益于比根治性子宫颈切除术范围更小的保留生育手术的低风险患者。
Stage IB1 cervical cancer: role of preoperative MR imaging in selection of patients for fertility-sparing radical trachelectomy - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubSM-TwitterSM-FacebookSM-Youtube