术前访视

现病史：患者男，52岁，因“膀胱积血”，拟急诊行“经尿道膀胱镜膀胱积血清除术”。

既往史：否认高血压、糖尿病等。

检查：床旁B超示膀胱多发血凝块，其余结果未见明显异常。

如何选择麻醉方式？

判断：短小盆会阴手术；患者配合，凝血正常。

结论：行“单次腰麻”。

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麻醉与手术经过

22:40 患者入室，平卧，神清，一般情况可。W：80 kg，H：167 cm，HR：98次/分，BP：112/76 mmHg，SPO2：100%（未吸氧）。

22:45 麻醉开始，药物：0.75盐酸罗哌卡因1.5 ml，麻醉平面：T7-S5，面罩吸氧：3 L/min。

22:50 手术开始，头低足高截石位，患者无不适主诉，3 L生理盐水冲洗，置于耻骨联合平面1.5 m以上。

23:00 经尿道膀胱镜吸出大量血凝块，冲洗液入量约6000 ml多，出量未知，患者自述右肩部酸胀，自主活动后好转，随后双侧肩部酸胀，患者烦躁不安。

23:07 患者脉氧下降，极度安静，呼之不应，面色苍白，面罩加压给养无抵抗，腹部膨隆，腹肌异常紧张，嘱外科医生停止操作。

23:10 予硬膜外针腹腔穿刺，抽出大量红色冲洗液，随后脉氧恢复至100，患者清醒。

23:30 血气分析

23:50 全麻插管（咪达唑仑3 mg，丙泊酚120 mg，顺阿曲库铵20 mg，芬太尼0.1 mg），经腹膀胱积血清除术+膀胱修补术穿刺+吸引腹腔积液约5000 ml。

01:30 术毕，清醒拔管，安返病房。

分析与讨论

根据患者出现肩部牵涉痛、冲洗压力大、苍白、腹胀，灌洗液回收少、冲洗压力大、头低截石位等症状及现象诊断“腹膜内膀胱穿孔”。患者术中还出现了以下症状：

一过性缺氧

①麻醉平面超过T4，肋间肌麻痹，胸式呼吸受限，超过C4，膈肌麻痹，腹式呼吸受限。手术开始平面位于T7以下，腰麻平面受体位影响在5-10分钟；

②低温寒战，耗氧增加；然而术中虽大量使用低温灌洗液，体温虽并未很快回升，但脉氧很快回归正常；

③大量灌洗液吸收入血会导致循环超负荷，导致肺水肿，导致患者低氧；而血气分析钠离子含量正常，双肺听诊，无典型临床表现；

④头低足高截石位加上大量腹水，腹内压增高，均导致膈肌上抬，呼吸受限，脉氧减低。其次患者入室时心率快、血压低，血色素6.3 g/dl，患者可能存在潜在的血容量不足。加之椎管内麻醉交感神经阻滞导致容量血管扩张，患者末梢循环差。

意识改变

①缺氧；②低温导致脑血容量灌注减少；③大量液体吸收入血之后导致脑水肿、颅内压升高；④体位加上大量腹腔积液导致腹内压升高，下腔静脉回流受阻，心排量减少。以上这些因素会导致患者脑组织缺血缺氧。

综上所述

该患者因为膀胱穿孔，导致冷的灌洗液进入体内，腹内压升高，进而产生低体温、呼吸限制、回心血量减少，加上患者可能存在的“失血性休克”，因此患者在术中发生一过性缺氧和意识改变。

知识点阐述

诸如TURP、TURbP等手术优先考虑椎管内麻醉

◆能降低深静脉血栓发生率；

◆减少失血量；

◆保持意识清醒，有利于早期发现并发症；

◆有利于术中镇痛。

麻醉平面的控制

前列腺、膀胱颈内脏痛大部分来源于S2、S3神经根的传入副交感神经纤维，膀胱感觉是来源于T11-L2神经根的腹下丛交感神经，因此针对这样的手术麻醉平面控制在T10即可。

术中管理

◆提高手术技巧，严格控制适应症；

◆低压冲洗，压力45-60 cmH2O，高度＜100 cm；

◆常规监测+容量监测：一般手术30分钟以后CVP开始上升；

◆尽量保持患者清醒，密切观察患者，及早发现和及时处理；

◆灌洗液加温。

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