·病例报道·
引用本文：万新月, 黄旭, 周中银, 等. 直视镜下经内镜逆行胰胆管造影术困难憩室乳头插管3例（含视频）[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(10): 844-845. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20211230-00560.
直视镜下经内镜逆行胰胆管造影术困难憩室乳头插管3例
万新月 黄旭 周中银 于红刚
武汉大学人民医院消化内科，武汉430060
通信作者：于红刚，Email：yuhonggang1968@163.com
【提要】 正确地识别壶腹部乳头是经内镜逆行胰胆管造影术成功的先决条件。本文介绍了3例通过前置透明帽直视镜在困难憩室乳头插管中的使用，为该类病例提供了一种新思路。
【关键词】 胰胆管造影术，内窥镜逆行； 憩室疾病； 十二指肠镜
基金项目：湖北省重点实验室项目（132705）
Forward‑viewing endoscope for difficult endoscopic retrograde cholangiopancreatography cannulation with diverticulum papilla: three cases report
Wan Xinyue, Huang Xu, Zhou Zhongyin, Yu Honggang
Department of Gastroenterology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China
Corresponding author: Yu Honggang, Email: yuhonggang1968@163.com
例1 患者男，74岁，因“间断上腹隐痛伴巩膜黄染1个月”入院，磁共振胰胆管成像术提示胆总管多发结石，外院曾行经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）未发现主乳头。我科再次ERCP术中发现壶腹部巨大憩室，直径约4 cm，憩室内大量食物残渣，使用取石网篮清理后，发现少量胆汁由憩室内下缘侧壁流出，操控十二指肠镜钻入憩室以及使用切开刀按压憩室侧壁黏膜也无法观察到主乳头及开口，更换前端置透明帽的肠镜（日本Olympus PCF⁃Q260AZI）后，内镜进入憩室内观察，发现主乳头位于憩室内下缘侧壁上，用透明帽向下按压并顶住憩室侧壁，充分暴露主乳头，使用可旋转切开刀调整方向插管成功（见视频）。
例2 患者男，55岁，因胆总管下段小结石拟行ERCP治疗，术中观察发现主乳头位于憩室左侧壁内，主乳头开口狭小呈单孔型，位于憩室内侧壁的脊上，开口因为受到牵拉而向憩室内翻，使用和谐夹向外牵拉仍暴露不佳，更换胃镜（日本Olympus Q260J），内镜进入憩室内，透明帽顶压住左侧皱襞后插管成功（图1）。
例3 患者男，68岁，因“间断上腹隐痛半年”入院，既往有十二指肠球部溃疡并球部管腔狭窄病史。术前磁共振胰胆管成像术提示胆总管结石，术中发现主乳头位于憩室右侧壁，而且结石在主乳头处嵌顿将主乳头开口向憩室内牵拉，切开刀靠近困难，反复向右拨拉主乳头附近皱襞，其仍向憩室内翻，操作困难。更换前置透明帽的胃镜（日本Olympus Q260J）后，用透明帽的右侧缘顶住主乳头，使开口回到内镜视野中央插管成功（图2）。
图1 病例2憩室左内侧壁主乳头（黄色箭头） 1A：前视镜进入憩室内发现内侧缘主乳头；1B：透明帽有助于靠近并固定开口而插管 图2 病例3憩室右侧边缘主乳头（黄色箭头） 2A：主乳头部分可见并向憩室内翻，插管困难；2B：使用透明帽右侧缘压住主乳头，让开口回到视野中央，方便插管
讨论
壶腹周围憩室在ERCP中发现率为13.2%~ 17%，常导致Oddi括约肌基础压及胆道内压升高，甚至部分主乳头隐藏于憩室内给插管带来一定的困难和风险［1‑2］。有文献报道使用钛夹牵拉法、导丝压迫法、黏膜下注射法来暴露主乳头插管成功［3‑4］，但是使用前置透明帽直视镜在困难的憩室内主乳头插管的报道较少。该方法有以下优点：（1）直视镜视野是140°，而十二指肠镜是100°后斜视，直视镜视野更广，便于观察发现主乳头。病例1和2都曾有未发现主乳头或插管困难而失败经历。这两例主乳头都位于憩室侧壁内，非常隐蔽，没有普通主乳头的口侧隆起和纵行皱襞，呈单孔型开口，细小的开口很容易被憩室内食物残渣覆盖。直视镜在透明帽辅助下可以进入憩室内观察，更容易发现开口。而且直视镜镜头在前端，侧视镜在镜头前端还有质硬的先端部分，因此直视镜导致憩室穿孔的风险要远小于侧视镜。（2）对于憩室皱襞的顶压而固定乳头便于调整插管方向，病例3有十二指肠球部溃疡并狭窄病史，十二指肠镜需要在结襻长镜身情况下靠近主乳头，导致镜身自由度不佳，插管过程中主乳头一直翻向憩室内，切开刀对准开口困难。而直视镜直径比十二指肠镜小，操作自由度好，用透明帽右侧缘压住主乳头，让其开口往视野中央偏移而较好暴露。而且透明帽压住皱襞后也可以使之相对固定，旋转切开刀调整角度时，不会使乳头移位。
使用前置透明帽直视镜下插管也有些缺陷，没有抬钳器辅助下取石，后续操作相对困难，在插管成功后，更换侧视镜再操作会简便些。其次插管时相对垂直于主乳头容易进入胰管，使用可旋转切开刀比较方便调整插管方向。憩室主乳头在ERCP操作中是比较常见的，侧视镜仍然是首选，但是对于部分不容易接近的憩室内主乳头，直视镜前置透明帽后操作也是一种可选的方法。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
参考文献
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[2] Jayaraj M, Mohan BP, Dhindsa BS, et al. Periampullary diverticula and ERCP outcomes: a systematic review and meta-analysis[J]. Dig Dis Sci, 2019,64(5):1364-1376. DOI: 10.1007/s10620-018-5314-y.
[3] Ketwaroo G, Qureshi W. ERCP success rate and periampullary diverticula: the pocket makes no difference[J]. Dig Dis Sci, 2019,64(5):1072-1073. DOI: 10.1007/s10620-019-05497-7.
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DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20211230-00560
收稿日期 2021-12-30 本文编辑 钱程