患者王某，男，14岁
诊断为：髓系肉瘤未缓解，B淋巴母细胞淋巴瘤IV期治疗后，亲缘半相合造血干细胞移植术后。
●+27天患者出现颜面部、躯干、四肢斑丘疹（面积约37%），伴有腹泻，绿稀便6次/天（约640ml），暗红色稀水便（约60ml），针对移植后患者，出现以上症状，我们首先会考虑肠道aGVHD，但需排除病毒性肠炎、肠道菌群失调。为了证实这一点，开始查便培养（-），艰难梭菌毒素（+），血CMV、EBV（-），Reg3a、ST2低风险。根据以上检查，我们考虑患者会不会出现了难辨梭菌肠炎？治疗上给予甲硝唑0.4g 3次/日口服、甲强龙 1mg/kg静滴，4天后患者血便消失。我们取得了治疗上的第一个胜利！
●+31天患者出现腹痛，腹泻较前加重，绿稀便10次/日（约900ml），患者腹泻为什么会加重呢？难道是难辨梭菌肠炎反复？我们复查便培养（-），艰难梭菌毒素（-）。此时患者出现皮疹（＜50%），我们考虑患者会不会是出现了aGVHD呢？复查Reg3a、ST2高风险，开始给予甲强龙加量至2mg/kg静滴、FK-506持续泵入，+47天患者全身皮疹明显消退，腹痛、腹泻明显好转，黄色稀水便1次/天。截止现在，我们又取得了一次胜利！然后停用万古霉素，甲强龙逐渐减量，FK506维持在有效浓度。
●+54天患者再次出现腹痛，伴有鲜血便，约250ml。为什么患者又反复血便，是难辨梭菌肠炎？还是肠道aGVHD？我们开始寻根追底：查便培养（-），艰难梭菌毒素（-），血CMV、EBV（-），IL-6、IL-10、IFN-γ不高，Reg3a、ST2低风险。根据以上检查并不支持我们的猜测啊！那还有什么移植后并发症会出现血便呢？我们进一步复查血小板65×10^9/L↓、乳酸脱氢酶315.00U/L↑；红细胞碎片2.1%；血浆游离血红蛋白↑、结合珠蛋白↓，FK506浓度为7.3ng/ml。终于找到你：移植相关血栓性微血管病（TMA），立即停用FK506，并给予美罗华100mg/m2/周×4周，甲强龙逐渐减量。患者血便开始逐渐减轻，+85天，患者无皮疹，无腹痛腹泻，解黄色成形便。经历了千险万难，我们取得了最后的胜利！
此时的我们脑中画了一个大大的问号。为什么此患者会出现TMA？TMA是造血干细胞移植的一个重要并发症，临床表现为内皮损伤所致的微血管病性溶血、微血栓形成以及相应的器官功能损伤。该患者移植前复查700种遗传易感基因示ADAMTS13基因阳性，根据文献报道，该基因与移植后TMA相关。（见下图）
讨论：在造血干细胞移植过程中，化、放疗对肠道黏膜表面的损伤可导致不同程度的黏膜炎，再加上预防性应用抗生素的情况下，肠道微生态环境遭到破坏，严重影响益生菌的定植，造成其数量显著下降，破坏了肠道正常菌膜屏障的组成，削弱了对致病菌的抵抗作用，从而给艰难梭菌等条件致病菌以可乘之机，肠道微生态系统失调和肠道感染是诱发肠道GVHD的一个重要因素，反之，当GVHD累及肠道时亦容易引起肠道感染导致菌群失调，两者为因果关系。所以对于移植后腹泻、血便患者，应积极完善病原学、肠镜检查，明确诊断，并及时采取治疗措施。
TMA作为移植后一个严重并发症，临床表现也可出现血便，在异基因造血干细胞移植后发生率高达21%，早期诊断困难，对于ADAMTS13基因阳性，合并血便患者，应高度警惕此病。以便早期积极干预治疗。
作者简介
杨帆
血液科（移植技术）
副主任医师 军事医学科学院硕士
从事血液科工作16年 , 专业方向为各种恶性血液病的诊治及自体、异体造血干细胞移植，老年血液病诊治，噬血细胞综合征的诊治。
擅长：白血病、骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)、多发性骨髓瘤等恶性血液病的自体及异基因造血干细胞移植及移植后合并症的诊治。
