病理学诊断是乳腺癌确诊和治疗的依据。规范化的乳腺癌病理诊断报告不仅需要提供准确的病理诊断，还需要提供正确、可靠的与乳腺癌治疗方案选择、疗效预测和预后判断相关的标志物检测结果。进行病理学诊断时，临床医师需提供完整、确切的临床情况，以及合格、足量、完整的组织标本。
（一）标本类型及固定
1.标本类型
乳腺标本类型主要包括空芯针穿刺活检标本、真空辅助活检标本和各种手术切除标本（乳腺微创旋切术、乳腺肿块局部切除术、乳腺病变保乳切除术、乳腺单纯切除术乳腺改良根治术标本、以及乳腺癌新辅助化疗后的改良根治标本）。
2.标本固定
穿刺或切除后的乳腺组织应立即固定（不得超过1小时为宜）。应选择足够的磷酸缓冲液配制的4%中性甲醛固定液。活检标本固定时间6～48小时为宜。对于切除标本，应将其每隔5～10mm切开，宜用纱布或滤纸将相邻的组织片分隔开，以保障固定液的充分渗透和固定。固定时间12～72小时为宜。
（二）取材及大体描述指南
接受标本后，首先必须核对标本袋信息及病理检查申请单的信息（包括姓名、性别、年龄、床位号、住院号、标本类型及部位、临床诊断、送检者等）。
1.空芯针穿刺活检标本
（1）大体检查及记录：标明穿刺组织的数目，每块组织的大小，包括直径和长度。
（2）取材：送检组织全部取材。空芯针穿刺活检标本不宜行术中病理诊断。
2.真空辅助（乳腺微创旋切）活检标本（1）大体检查及记录：标明活检组织的总大小。
（2）取材：送检组织全部取材。如临床送检组织标记钙化及钙化旁，需记录注明，并将其分别置于不同的包埋盒中。真空辅助活检标本不宜行术中病理诊断。
3.乳腺肿块切除标本
（1）大体检查及记录：按外科医师的标示确定送检标本的部位。若未标记，应联系外科医师明确切除标本所在的位置。测量标本3个径线的大小；若带皮肤，应测量皮肤的大小。测量肿瘤或可疑病变3个径线的大小。记录肿瘤或可疑病变的部位和外观。记录每块组织所对应的切片总数及编号。
（2）取材：术中冰冻取材：沿标本长轴每隔5mm做1个切面，如有明确肿块，在肿块处取材。如为钙化灶，宜对照X线摄片对可疑病变取材或按标记探针位置取材。如无明确肿块，对可疑病变处取材。常规标本取材：若肿块或可疑病变最大径≤5cm，应至少每1cm取材1块，必要时[如导管原位癌（ductal carcinoma insitu，DCIS）]宜将病变全部取材后送检。若肿块或可疑病变最大径大于5cm，应每1cm至少取材1块，如6cm的肿块至少取材6块；如已诊断为DCIS，建议将病灶全部取材。乳腺实质的其他异常和皮肤均需取材。
4.乳腺病变保乳切除标本
（1）大体检查及记录。冰冻另送切缘者需对切缘检查及记录。
1）按外科医师的标示确定送检标本的部位。若未标记，应联系外科医师明确切除标本所在的位置。
2）测量标本3个径线的大小，若附带皮肤，则测量皮肤的大小。
3）根据临床标记，正确放置标本，建议将标本各切缘（表面切缘、基底切缘、上切缘、下切缘、内切缘、外切缘）涂上不同颜色的染料。待色标略干后，吸干多余的染料。14
4）按从表面到基底的方向，沿标本长轴每隔3～5mm做1个切面，将标本平行切分为若干块组织，并保持各块组织的正确方向和顺序。
5）仔细查找病灶，并测量肿瘤3个径线的大小；若为化疗后标本，则测量瘤床大小；若为局切后标本，则描述残腔大小及有无残留病灶。
6）测量肿瘤、瘤床或残腔距各切缘的距离，观察最近切缘。
7）记录每块组织所对应的切片编号及对应取材内容。
（2）取材：
1）切缘取材：冰冻另送切缘者除外切缘取材。保乳标本切缘取材主要有2种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。2种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将六处标本切缘涂上不同颜色的染料，以便在镜下观察时能根据不同颜色对切缘作出准确的定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。保乳标本病理报告中需明确切缘状态（阳性或阴性）。“阳性切缘”是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵犯。“阴性切缘” 的定义并不一致，但多数指南或共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的最近距离，应尽量用客观的定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。垂直切缘放射状取材：根据手术医师对保乳标本做出的15方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片（建议间隔5mm），观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，大体离肿瘤较远处的切缘抽样取材，镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。垂直切缘放射状取材的优点是能正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量较大，且对大体离肿瘤较远的切缘只能抽样取材。切缘离断取材： 将六处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累犯情况。切缘离断取材的优点是取材量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与各切缘的距离。
2）肿瘤及周围组织取材：①若肿块或可疑病变最大径≤5cm，应沿肿瘤或可疑病变的最大切面至少每1cm取材1块，必要时（如DCIS）宜全部取材后送检。若肿块或可疑病变最大径大于5cm，则每1cm至少取材1块；如已诊断为DCIS，建议将病灶全部取材。若为新辅助化疗后标本，则参照乳腺癌新辅助治疗后病理诊断规范（2020版）进行取材。若为手术残腔：送检代表性的切面，包括可疑的残留病灶。②乳腺实质的其他异常。③皮肤。
3）补充切缘取材：若首次切除时为阳性切缘，需再次送检切缘。补充切缘亦可作为单独的标本同切除组织一同送检。若外科医师已对补充切缘中真正的切缘做了标记，可用染料对真正切缘处进行涂色，并垂直于标记处切缘将标本连续切开并送检。如果标本较小，所有组织应全部送检。
5.乳腺切除术（包括单纯切除术和改良根治术）
（1）大体检查及记录：①按正确的方向摆放标本以便识别肿瘤所在的象限：改良根治术标本可通过识别腋窝组织来正确定位（腋窝组织朝向外上方）。单纯切除术标本，需根据外科医师的标记来定位，若未标记方向，则与外科医师联系以确定标本的正确方向。建议标本的基底切缘涂上染料以便镜下观察切缘情况。②测量整个标本及附带皮肤、腋窝组织的大小。描述皮肤的外观，如有无手术切口、穿刺点、瘢痕、红斑或水肿等。③从基底部水平切开乳头，取乳头水平切面组织一块以观察输乳管的横断面，而后垂直于乳腺表面切开乳头其他组织。描述乳头、乳晕的外观，如有无破溃及湿疹样改变等。④垂直于基底将标本切成连续的薄片。⑤仔细查找病灶，记录病灶所在象限位置，描述肿瘤（质地、颜色、边界、与皮肤及深部结构的关系）的特征。若有明确肿块，则测量肿瘤3个径线的大小；若为化疗后标本，则测量瘤床大小；若为局切后标本，则描述手术残腔大小及有无残留病灶。测量肿瘤、残腔、瘤床距最近表面切缘及基底切缘的距离。⑥描述非肿瘤乳腺组织的情况。⑦将腋窝脂肪组织同标本离断后，仔细寻找淋巴结，对规范的腋窝清扫标本宜至少找及15枚淋巴结。描述淋巴结的总数目及最大径范围、有无融合、有无与周围组织粘连。注意需附带淋巴结周围的结缔组织。
（2）取材：
1）原发肿瘤和手术残腔的取材：若为肿瘤：送检肿瘤的最大切面；若肿块或可疑病变最大径≤5cm，应至少每1cm取材1块，必要时（如DCIS）宜全部取材后送检。若标本肿块或可疑病变最大径＞5cm，则每1cm至少取材1块，如已诊断为DCIS，应将病灶全部取材。若为化疗后瘤床：参照乳腺癌新辅助治疗后病理诊断规范（2020年版）取材。若为手术残腔：送检代表性的切面，包括可疑的残留病灶。
2）其余组织的异常病灶：乳头：距肿瘤最近处表面被覆皮肤；距肿瘤最近处基底切缘，尽可能取切缘的垂直切面；周围象限乳腺组织每个象限代表性取材1块。腋窝淋巴结：若淋巴结肉眼观察为阴性，则送检整个淋巴结行组织学检查；若淋巴结肉眼阳性，则沿淋巴结最大径剖开后取组织送检，注意需附带淋巴结周围的结缔组织，以识别淋巴结被膜外的肿瘤转移灶。
6.前哨淋巴结活检
乳腺癌前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）已逐渐取代传统的腋窝淋巴结清扫来评估早期乳腺癌患者的区域淋巴结情况，SLNB阴性者可避免腋窝淋巴结清扫。
（1）前哨淋巴结转移灶的定义：18
1）孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）：淋巴结中的肿瘤病灶直径≤0.2mm：淋巴结中，或单张切片上的肿瘤细胞＜200个。AJCC定义其为pN0（i+）。目前大部分临床乳腺癌诊疗指南认为ITC无临床意义，推荐按腋窝淋巴结阴性处理。
2）微转移：肿瘤转移灶最大径＞0.2mm，但不超过2mm。AJCC定义其为pN1mi。ITC与微转移有着本质的不同，前者为pN0，后者为pN1，两者的鉴别非常重要。本标准中推荐将前哨淋巴结间隔2mm切成若干片组织，主要目的是为了最大程度检测出微转移病灶。
3）宏转移：肿瘤转移灶最大径＞2mm。
（2）术中病理评估：前哨淋巴结中术中病理评估的主要目的是检测出淋巴结中的转移病灶，从而进行腋窝淋巴结清扫，以避免二次手术。但目前对前哨淋巴结术中病理评估是否必要存在争议。术中病理评估的方法主要包括术中细胞印片和术中冷冻切片。
1）术中细胞印片：将淋巴结每间隔2mm切成若干片组织，仔细检查每片组织上是否存在肉眼可见的转移灶，对每个切面行细胞印片。推荐巴氏染色和HE染色。术中细胞印片的优点是可保全整个淋巴结组织，对组织无损耗，可对淋巴结的不同切面取材，价廉，所需时间短，制作流程简单；缺点是在印片的高细胞背景下辨认出分散的癌细胞（如小叶癌）有一定难度。术中细胞印片有很好的诊断特异性，但其诊断敏感性受多种因素的影响。
2）术中冷冻切片：将淋巴结每间隔2mm切成若干片组织，仔细检查每片组织上是否存在肉眼可见的转移灶，每片组织制成冷冻切片行病理评估。术中冷冻切片的优点是诊断特异性好，能够避免因假阳性而造成不必要的腋窝淋巴结清扫；缺点是组织损耗，用时长，费用较高，且难以评估脂肪化的淋巴结等。
（3）术后常规石蜡病理评估：术后石蜡切片是前哨淋巴结诊断的金标准，可明显减少微小转移的漏诊。但是关于如何切分淋巴结、是否需要连续切片、切多少张连续切片、连续切片之间间隔多少尚无统一意见。推荐石蜡切片方案：
①将淋巴结每间隔2mm切成若干片组织；②每片组织均包埋成石蜡组织块；③每个蜡块至少切一张切片；有条件的单位推荐连续切片，间隔150～200mm，切6个切面。
（三）病理诊断分类、分级和分期方案
1.组织学分型
组织学分型主要依据2012和2019版WHO乳腺肿瘤分类，某些组织学类型的准确区分需行免 疫组化后确定。对乳腺浸润性癌进行准确的组织学分型对患者的个体化治疗具有非常重要的临床意义。在NCCN乳腺癌临床实践指南有关乳腺浸润性癌的术后辅助治疗方案中，针对小管癌、黏液癌这两类预后较好的乳腺癌，制定了与其他类型的浸润性癌不同的内分泌治疗及放化疗方案，因此要严格掌握这些特殊类型乳腺癌的诊断标准。对于炎性乳腺癌这类预后较差的乳腺癌，NCCN乳腺癌临床实践指南也制定了有别于其他浸润性癌的手术及术前术后辅助治疗方案。过去认为髓样癌预后较好，但目前的研究表明其转移风险与其他高度恶性的浸润性癌相当，其诊断重复性在不同观察者之间的差异也很明显。因此NCCN指南建议，对伴有髓样特征的浸润性癌患者应根据其临床和病理分期接受与浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）一样的治疗。某些特殊类型的乳腺癌具有较特殊的临床特征，如浸润性微乳头状癌较易出现淋巴结转移，即使出现较少比例的浸润性微乳头状癌，也应在病理报告中注明百分比。对于混合性癌，建议报告不同肿瘤类型所占的比例，并分别报告2种或以上成分的肿瘤分子生物标记的表达情况。
2.组织学分级
（1）浸润性乳腺癌：组织学分级是重要的预后因素，多项研究显示在浸润性乳腺癌中，组织学分级与预后明确相关。目前应用最广泛的浸润性癌病理分级系统是改良的Scarff-Bloom-Richardson（Nottingham）组织计分系统，根据腺管形成的比例、细胞的异型性和核分裂象计数三项重要指标，每项指标分别独立评估，各给予1～3分，相加后根据总分将浸润性癌划分为1、2、3共三个级别。腺管分化程度的评估针对整个肿瘤，需要在低倍镜下评估。只计数有明确中央腺腔且由有极向肿瘤细胞包绕的结构，以腺管/肿瘤区域的百分比表示。细胞核多形性的评估要选取多形性最显著的区域。该项评估参考周围正常乳腺上皮细胞的核大小、形状和核仁大小。当周边缺乏正常细胞时，可用淋巴细胞作为参照。当细胞核与周围正常上皮细胞的大小和形状相似、染色质均匀分布时，视为1分；当细胞核比正常细胞大，形状和大小有中等程度差异，可见单个核仁时，视为2分；当细胞核的大小有显著差异，核仁显著，可见多个核仁时应视为3分。只计数明确的核分裂象，不计数核浓染和核碎屑。核分裂象计数区域必须要根据显微镜高倍视野的直径进行校正。核分裂象计数要选取增殖最活跃的区域，一般常见于肿瘤边缘，如果存在肿瘤中的异质性，要选择核分裂象多的区域。
（2）乳腺DCIS的分级：对于DCIS，病理报告中应该包括分级，并建议报告是否存在坏死， 组织学结构、病变大小或范围、切缘状况。目前乳腺原位癌的分级主要是细胞核分级，诊断标准如下。低核级DCIS：由小而一致的癌细胞组成，呈僵直搭桥状、微乳头状、筛状或实体状结构。细胞核大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂象少见。中核级DCIS：形态介于低级别和高级别DCIS之间，细胞的大小、形状、极性有轻-中等差异。染色质粗细不等，可见核仁，核分裂象可见，可出现点状坏死或粉刺样坏死。22高核级DCIS：由高度不典型的细胞组成，形成微乳头状、筛状或实体状。细胞核多形性明显，缺乏极性排列，染色质粗凝块状，核仁明显，核分裂象较多。管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死。但腔内坏死不是诊断高级别DCIS的必要条件，有时导管壁衬覆单层细胞，但细胞高度异型，也可以诊断为高级别DCIS
乳腺浸润性癌组织学分级
乳腺癌的pTNM分期
参考文献：2022年中国卫健委（乳腺癌诊疗指南）