席大爷，今年67岁，一年前开始出现大便不规律，次数多，3-4次，稀烂状，时有里急后重，到医院消化科就诊，医生建议查了肠镜，发现多发性乙状结肠息肉，直径0.5cm左右，有3枚，给予了咬除活检，直肠距肛缘见长径范围达6cm的侧向发育性肿瘤，局部夹取了2块活检。直肠肿瘤见下图。
肠镜所见直肠病变，呈扁平隆起状
三天后，病理报告提示：（乙状结肠）管状腺瘤，低级别上皮内瘤变。（直肠）绒毛管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。
因为直肠肿瘤范围较广，离肛门外口最近处仅5cm，在齿状线以上2cm，虽然仅仅是腺瘤低级别瘤变，完整切除病灶是最佳的选择，如果选择外科手术，肛门难保，对术后的生活质量带来较大影响，理想的选择是行内镜下黏膜剥除手术，既能切除病灶，去除后续的癌变风险，又能保住肛门，保证术后的生活质量，但病变范围太大，加之在直肠，内镜下可操作空间小，对内镜医生来说是很大的挑战。如果术后标本提示有癌变，仍然存在二次手术的可能。
几经权衡，席大爷选择了内镜下手术。
入院当日即进行了各项术前检查与肠道准备。第二天，在手术室进行了内镜下直肠病灶切除术：直肠可见7.5cm*6cm侧向发育性肿瘤，中央见大结节，予以黏膜下注射美兰+肾上腺素+甘油果糖抬举病灶，切开刀预切开病灶边缘，建立隧道，逐步完整大块剥离病灶，热钳处理创面，钛夹缩小创面。（术前术后镜下下图）
术前肠镜下病灶
ESD切除后肠镜下改变
标本平展后固定，送病理。
巨检：黏膜组织，大小5.8cm*4.6cm，黏膜表面见多处隆起，范围达5.6cm*4.5cm，隆起于黏膜面达0.3cm-0.8cm，标本基座面染绿色，四周染红，每隔2mm垂直切开，编号，取材，所有黏膜组织均垂直包埋制片，共切取组织33块，制片22张。
送到病理科的内镜下黏膜剥除标本，大头针固定平展
（切片见下图）
切片22张，组织条33块
病变边缘可见到正常结肠黏膜
病变局限于黏膜层，底部染绿处为标本底部切缘
病理结果：直肠绒毛管状腺瘤，伴腺体低级别上皮内瘤变（平坦型腺瘤），病变紧邻侧切缘，基底切缘未病变累及。
席大爷是幸运的，术后标本未见更高级别的病变，无须后续追加手术，既完整切除了病变，又保留了宝贵的肛门，这利益于早期肠镜检查，也得益于内镜技术的进步。
ESD手术是近十多年来发展起来的内镜下手术方法，主要适用于食管、胃和结肠的黏膜病变，包括癌前病变、黏膜内癌等早期病变及平滑肌瘤、间质瘤等胃壁的病变。是对传统外科手术方式的补充和拓展，具有创伤小，恢复快的优点，易于被病人接受。但也有并发穿孔，切除不够彻底，切缘残留等不利因素，如果切缘残留，必须追加二次手术，如果有肿瘤的浸润，突破了黏膜下层，就必须追加外科手术。因此仔细进行术后标本的病理学评估是十分必要的。