由于询问性健康问题会感觉尴尬，肿瘤专业医务人员很少或不愿意关注，相关研究较少；另一方面，由于缺乏确切的筛查工具和有效治疗手段，导致人们对女性癌症幸存者性功能障碍关注度较低。事实上，性健康是提高生活质量的一个重要方面。对性健康问题的关注不够，会影响夫妻间的关系，大幅降低癌症幸存者的生活质量。而且，目前专业学会尚未制定针对这一弱势群体的性功能障碍进行筛查或治疗的指导意见。但越来越多的证据表明，许多女性癌症幸存者的性功能障碍可以进行有效的干预。感兴趣的可以阅读。
综述：女性癌症幸存者的性健康
《NEJM医学前沿》 周一【肿瘤深度观察】 栏目就临床肿瘤学热点问题，梳理《新英格兰医学杂志》等顶级杂志近期论文，综述前沿进展，洞见未来方向。
癌症筛查和早期检测的进展、治疗方法的改进以及支持性治疗均促进了癌症死亡率的降低。据估计，2040年美国将有2,600万名癌症生存者（图1）。目前，人们开始更加关注癌症患者的生活质量以及肿瘤晚期的相关并发症。其中，女性癌症幸存者的性健康问题是需要认真关注的一个领域。
图1. 美国癌症生存者的人口统计学特征变化
由于询问性健康问题会感觉尴尬，肿瘤专业医务人员很少或不愿意关注，相关研究较少；另一方面，由于缺乏确切的筛查工具和有效治疗手段，导致人们对女性癌症幸存者性功能障碍关注度较低。事实上，性健康是提高生活质量的一个重要方面。对性健康问题的关注不够，会影响夫妻间的关系，大幅降低癌症幸存者的生活质量。而且，目前专业学会尚未制定针对这一弱势群体的性功能障碍进行筛查或治疗的指导意见。但越来越多的证据表明，许多女性癌症幸存者的性功能障碍可以进行有效的干预。我们综合NEJM、CA Cancer J Clin、J Clin Oncol等杂志的论文，综述女性癌症幸存者性功能障碍的筛查与诊治进展。
性功能障碍的流行率
癌症治疗，特别是激素剥夺疗法，会导致阴道组织和女性皮肤发生变化，还包括其他身体结构和功能（包括神经系统）的变化，如疲劳、神经损伤、外阴阴道萎缩和淋巴水肿。这些变化可导致身体形象受损、性欲低下、性唤醒丧失、*生活性**障碍和亲密交流障碍。根据Basson的女性性健康生物心理社会模型，这些影响相互关联，并影响女性的整体性健康。
女性性功能指数（female sexual function index，FSFI）是为数不多的有效、可靠评估患癌和未患癌女性的性相关问题。FSFI是一种六维工具，通过19个问题评估女性在近4周内的*行为性**指数，如欲望、唤起、润滑、性高潮、满意度和疼痛。26分是阈值，低于26表示性功能障碍。
2015年的一篇荟萃分析以FSFI低于26.55作为阈值，发现女性癌症幸存者中性功能障碍的流行率超过60%。其中妇科肿瘤患者FSFI评分低于阈值的比例最高（78.44%），而结直肠癌（16.25）、妇科肿瘤（18.11）和乳腺癌（19.58）的FSFI评分最低。2022年的另一项荟萃分析发现，女性癌症幸存者中性功能障碍的流行率为66%，流行率最高和最低的恶性肿瘤类型分别是妇科肿瘤和结直肠癌。
此外，对女性癌症幸存者的研究发现，性健康的四个主要因素包括 性欲低下 、 外阴阴道症状、消极身体意象 和 *伴侣性**关系 。
性欲
性欲低下的定义是缺乏*行为性**的动力，这是女性癌症幸存者最常报告的性问题之一。与女性癌症幸存者性欲低下相关的因素包括癌症治疗类型、消极身体意象、全身疼痛以及辅助内分泌治疗。此外，根据Basson基于亲密关系的女性性反应周期模型，当女性癌症幸存者在性活动中体验到疼痛和不适感时，这可能会极大地阻碍她们参与未来性活动的积极性，以避免痛苦。
针对女性癌症幸存者性欲低下的问题，目前还缺乏有效药物。美国食品药品管理局（FDA）批准了两种治疗绝经前妇女性欲减退症的药物：氟班色林和bremelanotide，但这两种药物均未在女性癌症幸存者中进行研究，因此它们对这部分人群的风险/收益尚不清楚。目前一项开放标签的观察性研究正在对氟班色林进行评估，研究对象是有乳腺癌病史且正在服用他莫昔芬或芳香化酶*制剂抑**的女性，预计今年将报告结果。
对女性癌症幸存者开展性心理咨询有助于提高她们的性健康。重庆医科大学附属第二医院医护人员针对宫颈癌幸存者开展了了一项由护士主导的积极心理学干预的随机对照试验，干预措施包括性心理和生理的康复咨询、夫妻*交性**流和目标设定，由专科护士、妇科医生、心理咨询师和物理治疗师负责实施。此外，研究人员还利用微信与参与者沟通并提供教育。与对照组相比，干预组的整体性功能和性欲都有明显改善。还有其他一些研究也证实性心理咨询对于改善患者的性健康有效。
但需要指出的是，虽然社会心理干预通常被认为风险极低，但没有一项研究报告其是否发生了不良事件，因此很难评估这种干预措施的风险。
外阴阴道症状
外阴阴道会因化疗、放疗和/或雌激素剥夺治疗而出现阴道缩短和狭窄、组织萎缩（包括变薄和失去弹性）、纤维化和毛细血管扩张，这会导致缺乏润滑、干涩和*交性**疼痛。
针对外阴阴道症状可选择的非激素类外用药物包括润滑剂、保湿剂和透明质酸。研究发现，患者使用保湿剂后对外阴阴道症状的改善程度与透明质酸或外用激素药物并无差异。阴道保湿剂使用时的注意事项包括：频繁使用（每晚一次）、持续足够长的时间（可达12周）、将外阴前庭和阴唇纳入保湿范围、延长与黏膜的接触时间（在任何性活动后过夜使用）。
一项研究对乳腺癌幸存者外阴前庭使用4%利多卡因与生理盐水进行了比较。与对照组相比，利多卡因组的参与者在4周后疼痛明显减轻，性唤起也有所改善。4周时，两组的性困扰评分均有明显改善，不良反应极少。尽管利多卡因不可能直接改善组织健康，但它可以作为治疗*生活性**障碍的一种选择。如果患者有中重度外阴阴道症状，利多卡因可能需要与非激素类阴道保湿剂同时使用。
用于治疗外阴阴道症状的激素疗法包括雌二醇、雌三醇和睾酮等。对癌症幸存者，特别是有乳腺癌病史的幸存者，目前研究的重点是最低剂量或低效雌激素。多数研究提示，用药初期会出现激素水平轻度升高，但随后会降低。在使用较小剂量激素的研究中，浓度通常保持在绝经后的范围内。但目前还没有确切的数据证实此类性激素补充剂（口服或阴道使用）对所有患者都是安全的。因此，大多数指南建议，只有在对风险与获益进行深入讨论后，且其他选择无效的情况下，才使用低剂量激素类药物。
性康复干预措施包括心理教育、扩张器、骨盆底肌肉训练（强化训练和/或瑜伽），这些措施在女性癌症幸存者中的使用数据有限，但似乎很有前景。关于干预频率、持续时间和综合干预等问题，还需要开展更多的研究。
身体意象
身体意象是一个人对外表、身体感觉和功能的自我认知和信念。与女性癌症幸存者消极身体意象相关的因素包括低龄、癌症治疗类型、绝经前以及肛门和膀胱*禁失**。
身体意象、恋爱关系和性功能是相关的，其中一个领域的问题可能会影响另一个领域。例如，消极身体意象可能会影响幸存者的恋爱关系，而性功能障碍，包括缺乏欲望，可能会受到身体意象的影响，进而导致恋爱关系紧张。同样，在癌症治疗期间和之后，幸存者感觉自我意象出现消极变化，这些变化也会影响*生活性**和人际关系的发展。
针对女性癌症幸存者的消极身体意象，心理教育、集体体育活动和表达性写作是很有前景的干预措施。一项干预性研究发现，在结直肠癌患者住院接受癌症治疗期间开始实施心理教育，可使患者在癌症治疗早期就意识到身体变化是正常的，从而将这种变化视作正常现象。此外，肚皮舞和普拉提等集体体育活动也可使女性癌症幸存者的身体意象有所改善。
一项表达性写作干预措施采用一次性、基于网络的30分钟结构化写作练习，重点关注自我同情，与注意力对照组相比，女性乳腺癌幸存者的身体意象有了显著改善，并在3个月随访中得以持续。集体体育活动研究、心理教育干预和表达性写作干预均未报告不良事件。尽管前景看好，但在将其应用于临床实践之前，还需要更多的证据。
*伴侣性**关系
对于有*伴侣性**的女性癌症幸存者，与癌症相关的性问题常发生在与伴侣的性活动中，因此在处理这些幸存者的性问题时，考虑伴侣的关系背景和角色至关重要。最近的癌症预后研究框架认为，患者特征、关系特征和伴侣特征都会影响*生活性**和亲密关系，同时也会被*生活性**和亲密关系所影响。例如，在涉及乳腺癌幸存者及其*伴侣性**的研究中，报告有较好关系（如情感亲密、亲昵行为）的夫妇在癌症治疗结束后保持性活跃或报告有较高性满意度的可能性更大。
伴侣的性经历对女性因癌症而产生的性问题有重要影响。例如，伴侣对*生活性**缺乏兴趣是女性癌症幸存者*生活性**不活跃的一个常见原因，而且幸存者及其伴侣的性问题往往同时存在。在已完成癌症治疗并符合性功能障碍标准的乳腺癌幸存者中，三分之二的男*伴侣性**有勃起功能障碍，这一比例高于普通男性人群。在同一项研究中，伴侣的性满意度较低与幸存者的性功能、性唤起和性满意度较差明显相关，而伴侣的性功能较差与幸存者的性疼痛相关。
鉴于伴侣对女性癌症治疗后性功能的影响至关重要，在处理这些问题时应考虑将伴侣纳入其中，因为将伴侣排除在临床诊疗之外可能会影响解决性健康问题的努力。例如，伴侣可能会对使用性辅助工具或其他策略持有不同看法，这可能会影响使用这些辅助工具处理患者的性问题（例如，使用人工润滑剂感觉不自然）。与此相反，让伴侣参与问题的应对，可能会提高成功率，这可能也是以夫妻为基础的干预措施通常能有效解决女性癌症患者性问题的原因之一。
荟萃分析表明，以夫妻为基础的性心理干预对解决女性癌症幸存者的性健康问题有效。夫妻性心理干预的内容包括教育（如癌症对*生活性**和性反应的影响）和应对性健康问题的技能培训，如沟通和身体亲密（如感官聚焦或非评判性的感官抚摸）。然而，基于夫妻的干预措施也有局限性。例如，没有伴侣的女性无法从中受益，而且只适合伴侣愿意参与的幸存者。此外，此类干预措施需要经过培训的咨询师实施，这可能会限制其广泛推广。自我管理的策略较为灵活，夫妻或单身人士均可参与，从而解决这些局限性。
解决性健康问题的障碍和前进之路
尽管性健康问题普遍且严重，而且数据表明，大多数癌症患者希望在其诊疗中纳入有关性健康的临床讨论，但此类讨论仍然相对较少。2017年的一项系统综述发现，不同性别的患者在性健康讨论方面存在显著差异，60%男性癌症幸存者表示收到了有关癌症治疗可能影响性健康的信息，而只有不到一半的女性幸存者（28%）表示收到了同样的信息。女性癌症患者与医生讨论生育和生殖问题的可能性远超性健康的讨论。
有研究发现，乳腺癌患者获得与癌症治疗相关性健康信息的比例仅为20%；其他人群（包括妇科肿瘤、头颈肿瘤和造血干细胞移植）的数据表明，这些人群也面临类似的挑战。缺乏沟通可能会严重影响患者与健康相关的生活质量；例如，一项研究发现，在因乳腺癌治疗而导致阴道萎缩的妇女中，只有40%的人曾就这一问题接受过转诊或干预。
肿瘤科医生与患者讨论性健康问题也面临着障碍，数据显示，尽管80%的临床医生认为他们有义务关注患者的性健康，但在工作中经常与患者讨论此类话题的比例不到20%。也许制约性健康问题沟通的最大障碍是缺乏足够的培训，不知道如何有效地讨论这些问题。然而，肿瘤科医生普遍持有的某些观念可能导致他们不愿意或刻意回避此类讨论（例如，患者会感到尴尬；老年患者、无伴侣患者或晚期癌症患者没有明显的性健康需求）。此外，患者在与临床医生讨论性健康问题时往往会感到不适，因为他们不知道该说什么或如何提问。
近年来，信息传播技术的进步在促进性健康问题沟通方面显示出希望。一项研究将144名乳腺癌幸存者随机分组，分别阅读一份有关性健康和更年期健康的书面材料（对照组）或观看一段20分钟的教育视频并配套技能练习手册（干预组）。干预组参与者在下次就诊时提出性健康话题和询问性健康问题的可能性显著增高增大。2个月后随访，干预组女性也比对照组女性更有可能保持性活跃，焦虑程度也更低，这表明教育女性癌症幸存者如何有效地向临床医生提出性方面的问题，可以促成富有成效的讨论并解决性健康问题。前文所述重庆医科大学附属第二医院医护人员利用微信等现代化交流手段与参与者沟通并提供教育也是例证之一。
更多的人开始关心女性癌症患者的性健康，这是一个很好的趋势。但我们还需要解决一些问题，比如如何长时间和她们进行有效的沟通，以及如何更好地提供帮助。
在癌症诊疗中将性健康问题考虑在内已经出现良好的趋势，如何实现长期、开放的交流以及有效干预措施的广泛普及是未来发力的重点。