近日，在深圳市第二人民医院妇科黄燕宇医生门诊，一位患者要求行常规的宫颈癌筛查，顺口说了一句：“我妈妈宫颈癌前病变行全子宫切除术后1年多，复查HPV16还是阳性”。出于专业的敏感性，这句话引起了黄医生的注意，便叮嘱她最好带其母亲及之前的病历来进一步就诊。
切除子宫后，为何检查结果还是癌前病变
隔天，黄医生接诊了该患者陈阿姨，陈阿姨今年65岁，2021年7月因外阴瘙痒症状于外院就诊，同时完善宫颈癌筛查，TCT细胞学检查提示高级别上皮内病变、人乳头瘤病毒16阳性，阴道镜活检病理提示宫颈鳞状上皮内病变II-III级，属于宫颈癌前病变，遂行宫颈冷刀锥切术，术后病理明确提示宫颈HSIL。当时出院医生建议陈阿姨行全子宫切除术，2022年1月陈阿姨于当地人民医院行腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术，术后病理提示宫颈15#16#切片见HSIL，仍属于宫颈癌前病变。
陈阿姨术后3个多月后第一次复查，显示未见非典型鳞状细胞、人乳头瘤病毒16阳性，当时未转诊阴道镜检查。直至2023年8月再行第二次复查，TCT结果显示未见明显异常，人乳头瘤病毒16阳性。
随后就有了开篇那一幕，陈阿姨的情况引起了黄医生的高度重视，预处理后转诊阴道镜检查。阴道镜检查发现外阴未见明显异常，阴道残端顶部见突起表皮的明显病灶，见厚醋白、粗点状血管、碘染不着色，诊断为阴道壁HSIL（高级别阴道壁上皮内瘤变）。遂行活检术，活检术后病理提示：阴道残端原位癌。
什么是阴道上皮内瘤变，VaIN?
近年来随着宫颈癌筛查的普及，CIN（cervical intraepithelial neoplasia）子宫颈鳞状上皮内病变，大家已经很熟悉了。同样，VaIN（vaginal intraepithelial neoplasia）阴道上皮内瘤变，是指局限于阴道上皮内不同程度的不典型增生性改变，多为阴道浸润癌的癌前病变，约10%的高级别VaIN可进展为阴道浸润癌[1]。
VaIN的高危因素有哪些？[2]
1.年龄 绝经是VaIN的高危因素，主要原因是由于绝经后女性缺乏雌激素的作用，阴道上皮菲薄，局部抵抗力下降，易被高危型HPV感染。
2. 高危型HPV感染 阴道上皮与子宫颈上皮具有相同的胚胎学起源，HPV通过阴道、子宫颈黏膜擦伤及修复的化生鳞状细胞感染宿主，VaIN患者高危型HPV感染率高达80%以上，其中HPV 16是最常见的感染亚型。
3. 有子宫颈癌及子宫颈上皮内病变病史 因子宫颈癌（cervical cancer，CC）及子宫颈上皮内病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）行子宫切除患者，VaIN的发病风险显著增加，VaIN多发生于子宫颈病变手术后2年内。
4. 放射治疗史 放疗后阴道上皮萎缩、充血水肿、黏膜抵抗力差易致HPV感染是VaIN发病的高危因素。
5. 其他因素 免疫功能异常、吸烟、过早*行为性**、多*伴侣性**、多胎生育、胎儿期接触己烯雌酚、文化水平及经济水平等因素。
为何临床上容易漏诊VaIN？
1. 阴道上皮内瘤变(VaIN)常与子宫颈鳞状上皮内病变(CIN)并存，临床上的阴道镜医师有可能过分注重对子宫颈病变的关注，往往容易忽略对阴道尤其是阴道穹隆部的仔细观察。
2. 绝经后女性的阴道萎缩、上皮菲薄，容易出现阴道壁皲裂、出血、碘不染色等阴道镜下不典型的表现，增加了VaIN的漏诊率[2]。
3. VaIN最常出现于切除子宫后的阴道残端缝合褶皱内，尤其是两侧顶角处，阴道镜检查时不好暴露整个阴道，容易漏诊。
4. CC和CIN行子宫切除术的患者，术前未行充分的阴道镜检查，术后认为切除子宫后就没事了，未定期复查，增加了VaIN的漏诊率。
写在最后
因宫颈癌和宫颈癌前病变切除子宫后的阴道壁上皮内瘤变患者，术后6个月内诊断者考虑病灶残留，6个月以上考虑病灶复发。回顾该陈阿姨的病例，全子宫切除术后3+月复查HPV16阳性，外院未及时转诊阴道镜检查，无法诊断当时是否存在VaIN残留。术后1年半再复查发现阴道残端病灶活检病理为阴道原位癌。从时间上考虑为病灶复发，但实际是残留还是复发已无从追究，幸运的是陈阿姨这次就诊及时把阴道壁病变扼杀在癌前病变，避免进展为浸润癌。
“医生，我以为切了子宫就没事了的，怎么还这么麻烦！” 陈阿姨这句话给黄医生带来很深的印象，同时也给医生敲响了警钟，它代表着大多数类似患者的想法，这样的误解源于患者对该疾病认识不足，因此，加强疾病宣传势在必行。
有时是治愈、常常是帮助、总是去安慰，“不用担心，癌前病变能早发现早治疗，您还是这条gai最幸运的崽！”
黄燕宇医生特提醒到，因宫颈病变切除子宫后的患者，仍然需要定期并规范的宫颈癌筛查及随访，患者本身及宫颈专科医生均需要警惕阴道壁的病变问题。深圳市第二人民医院妇科有成熟的宫颈疾病专科，从下生殖道疾病的筛查、诊断、治疗、复查到随诊，都有规范化的诊疗流程，如果您既往或现在患有宫颈阴道疾病，无论是否治疗过，均可就诊于深圳市第二人民医院妇科，我们将为您提供专业及规范的医疗服务！
深圳市第二人民医院妇科简介
深圳市第二人民医院妇科合影
深圳市第二人民医院妇科历经几代妇科老专家的不懈努力及辛勤耕耘，培养了一批具备娴熟临床技能的妇科医师队伍，科室设置日臻完善，科室设有普通妇科门诊、宫颈诊疗门诊、妇科肿瘤门诊、盆底门诊、妇科内分泌及不孕不育门诊、计划生育及宫腔镜手术室等部门；妇科病房下设肿瘤组、普通妇科组、计划生育组、盆底组等部门。拥有编制床位78张。全科共有医护人员54人，医师团队23人，其中主任医师8人，副主任医师5人；护理团队31人，其中副主任护师3人；医学博士5人，硕士15人，在站博士后2人。形成了一支学术水平较高、专业技术强、甘于奉献的医护人员队伍。
参考文献：
[1]王建东，隋龙，等.阴道上皮内瘤变诊治专家共识[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2020,36(8):722-728. DOI：10.19538/j.fk2020080113.
[2] 陈飞, 尤志学, 隋龙, 等. 阴道镜应用的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55 (7): 443-449. DOI: 10.3760/cma.j. cn112141-20200320-00240.
供稿：深圳市第二人民医院 妇科 宫颈专科 黄燕宇
发布：深圳市第二人民医院 健康宣教科