绝经期，你焦虑吗？排卵功能障碍，该怎么办？绝经期的3-4年，如何平稳度过？月经不规律，哪些情况需要就医？如何防治围绝经期子宫异常出血？
协和医院郁琦教授为您解疑~
围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、月经失调等［1］。尽管绝经的平均年龄是49～51岁［2-3］，但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。
异常子宫出血（AUB）的定义［4-6］是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中，AUB占70%以上［7］，发生率高，病因复杂，但诊断及治疗尚不规范，目前国内外尚无权威的指南或共识。中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟（FIGO）AUB病因分类诊断［5］为依据，参考2014年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》［8］，强调围绝经期阶段的疾病特点，而特别制定了本共识，旨在为妇产科医师提供参考。
因为围绝经期妇女的AUB中排卵功能障碍是最常见的原因，故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血（简称：AUB-O）的治疗。
FIGO将AUB按病因分为两大类9种类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”； “PALM”存在子宫结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。
“PALM”具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致 AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致 AUB（简称：AUB-M）。
“COEIN”具体为：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、AUB-O、子宫内膜局部异常（endometrial）所致 AUB（简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、未分类（not yet classified）的AUB（简称：AUB-N）［5］。
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围绝经期异常子宫出血的诊断
围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。诊断的目的是将有结构异常（病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤）的围绝经期AUB患者与无结构异常（病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素）的围绝经期AUB患者区分开。与所有规范的疾病诊断一致，AUB的诊断应首先进行详细的病史询问和体格检查，随后进行适当的实验室检查和影像学检查。
1.1 诊断评估流程
一般评估
（1）出血史及出血模式；
（2）全身查体、妇科检查。
实验室检查
（1）血常规、甲状腺功能、人绒毛膜促性腺激素；
（2）凝血功能检查。
明确排卵情况
评估盆腔器官及子宫内膜
（1）经阴道超声检查；
（2）必要时子宫内膜活检；
（3）宫腔镜检查。
1.2 诊断
病史应包含出血史，相关家族史（包括潜在的出血性疾病），以及是否使用可能影响出血的药物（包括中草药制剂），如华法林、肝素及其衍生物、避孕药、非甾体类抗炎药（NSAID）及某些活血中药。虽然很多围绝经期AUB患者可能不确定出血频率或出血时间，但仔细询问有关出血模式、出血频率和出血量的病史对于诊断是至关重要的。
体格检查应包括全身查体和妇科检查。全身查体包括身高、体质量、甲状腺查体、腹部查体等。必须强调行妇科检查，以评估子宫的大小和外形、附件有无包块，并排除子宫颈或阴道因素导致的出血。
实验室检查应包括血常规；如果疑有出血性疾病或有其相关的指征时，应进行针对出血性疾病的检查。妊娠试验和甲状腺功能筛查也是必要的。
长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素，特别是在围绝经期。长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变，当疑有子宫内膜病变时，可行诊刮术。子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不佳，而不仅以子宫内膜厚度为依据［9-10］。对可疑子宫内膜病变者，宫腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实，已被全球广泛接受，尤其是目前新型的微型宫腔镜门诊检查［11-12］。
另外，绝经后出血指绝经1年以后自发性的出血或与激素治疗或选择性雌激素受体调节剂（sSERM）应用有关的子宫出血［13］。绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩（44.5%～59.0%）、子宫内膜息肉（9.2%～12.0%）、子宫内膜增生（2.0%～9.9%）和子宫内膜癌(5.0%～10.0%)［14-16］；其他要考虑的原因包括：外阴、阴道、子宫颈的损伤，子宫内膜炎和激素的影响。
总之，诊断评估对于成功的治疗决策至关重要，并且对治疗分类有重要的影响，影响到治疗是否恰当，特别是激素、非激素或手术治疗的选择。
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围绝经期异常子宫出血的治疗
治疗必须始终以恰当的诊断为导向。排除妊娠和结构异常性疾病后，对于无结构异常的围绝经期AUB患者（例如排卵功能障碍所致的AUB-O），可以采用多种方式进行保守治疗。
2.1 治疗目的和原则
围绝经期AUB与育龄期AUB最大的不同之处在于：
（1）子宫内膜病变的风险显著增高；
（2）随着年龄增加血栓形成风险显著增大；
（3）距离“永久性解决AUB问题”的绝经较近；
（4）大多数围绝经期AUB患者已无生育要求。因此围绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同。
2.1.1 治疗原则：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。
2.1.2 以药物治疗为主：可选择口服孕激素，放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），各种剂量和种类的雌孕激素联合的复方口服避孕药（COC），以及氨甲环酸辅助治疗。
2.1.3 药物控制不佳或疑有结构异常时，应及时手术治疗，了解子宫内膜病理。
2.1.4 提供必要的避孕方案。
2.1.5 由于年龄增长，口服避孕药应权衡利弊，注意其潜在的风险。
2.1.6 减少贫血等并发症，减少输血及不必要的手术干预，提高患者的生命质量。
2.2 治疗方法
2.2.1
AUB-O的治疗
AUB-O为内分泌异常导致的出血，药物治疗为主要手段，如药物治疗失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗。分段诊刮术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理，除外恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用；对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术，以提高诊断率。
药物治疗以激素治疗为主，包括孕激素和COC。孕激素包括地屈孕酮、炔诺酮（norethindrone）、醋酸甲羟孕酮（MPA）、左炔诺孕酮片和LNG-IUS。
2.2.1.3
不伴不典型性子宫内膜增生患者的治疗
子宫内膜病变是绝经过渡期的常见问题之一。在不伴不典型性子宫内膜增生的转归中，口服孕激素及LNG-IUS治疗均有效。周期性孕激素治疗在诱导不伴不典型性子宫内膜增生转归的疗效，与口服孕激素全周期疗法或LNG-IUS相比，子宫内膜增生转变为正常的比率低［20］。口服孕激素或LNG-IUS治疗时间建议至少6个月，推荐子宫内膜组织病理学检查进行随诊，子宫内膜增生逆转为正常后，对于绝经过渡期妇女，仍应采取前述孕激素后半周期或全周期疗法控制月经，直至绝经。
2.2.2.1
激素治疗
推荐的药物治疗顺序为LNG-IUS、孕激素、低剂量COC。
LNG-IUS：适合于无生育要求者。优点为既能有效避孕，又可显著减少月经血量，而且疗效高，可靠；一次放置后，作用可持续5年，费用低于子宫切除术，无需住院，康复时间短；激素副作用小，可逆，不影响生育能力。但对于月经量过大者，可能易于脱落，放置前可先口服孕激素或低剂量COC治疗1～3个周期，月经量减少后再放置。
孕激素：即子宫内膜萎缩治疗。通常采用孕激素全周期疗法。如炔诺酮每天5～15 mg，分1～3次服用，或地屈孕酮每天20～30 mg，从周期第5天开始，连续服用20 d，共计3个周期。注射长效孕激素及皮下埋植孕激素也有效。
低剂量COC：每天1片，周期服用或连续服用。
2.2.5.1
非手术治疗
症状较轻、不愿手术者可试用NSAID、COC连续使用、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、LNG-IUS等方法。近期无生育要求、子宫大小<孕8周者可放置LNG-IUS，对于子宫大小≥孕8周者可考虑GnRH-a应用2～3个周期后再放置LNG-IUS。
本共识专家组名单
郁琦（北京协和医院）
阮祥燕（首都医科大学附属北京妇产医院）
杨欣（北京大学人民医院）
陈蓉（北京协和医院）
张淑兰（中国医科大学附属盛京医院）
任慕兰（东南大学附属中大医院）
丁岩（*疆新**医科大学第一附属医院）
符书馨（中南大学湘雅二医院）
郭雪桃（山西医科大学第一医院）
雷小敏（三峡大学附属仁和医院）
林元（福建省妇幼保健院）
吕淑兰（西安交通大学医学院第一附属医院）
史惠蓉（郑州大学第一附属医院）
唐良萏（重庆医科大学附属第一医院）
王世宣（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
吴洁（南京医科大学第一附属医院）
谢梅青（中山大学孙逸仙纪念医院）
徐克惠（四川大学华西第二医院）
阴春霞（长春市妇产医院）
周红林（昆明医科大学第二附属医院）
张雪玉（宁夏医科大学总医院）
张治芬（杭州市第一人民医院）
李佩玲（哈尔滨医科大学附属第二医院）
张学红（兰州大学第一医院）
金敏娟（浙江省湖州市妇幼保健院）
舒宽勇（江西省妇幼保健院）
穆玉兰（山东省立医院）
徐春琳（河北医科大学第二医院）
朱瑾（复旦大学附属妇产科医院）
惠英（北京医院）
马颖（中国医科大学附属盛京医院）
罗敏（北京协和医院）
曹媛（郑州大学第一附属医院）
执笔人
阮祥燕（首都医科大学附属北京妇产医院）
杨欣（北京大学人民医院）