飞检故事
同组刘老师给大家讲的一个飞检小插曲。
县级二甲医院心梗三项检测，按《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格（2020版）》规定，肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I、肌红蛋白三项检测基础价格标准分别是27元、34元、34元。其中肌酸激酶同工酶使用荧光酶免法检测可以加收36元，快速检测法可按130元收费。心肌肌钙蛋白I和肌红蛋白则是化学发光法加收36元，荧光酶免法加收54元，快速检测法按130元收费。按《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格（2020版）》“说明栏中注明加（减）金额是指最高限价的加（减）金额。加（减）金额是以各级医疗机构的价格类别的百分比进行加（减）”的规定，因为县级二甲医院执行最高限价的75%，所以荧光酶免法检测心梗三项可以分别加收36×75%=27元、54×75%=40.5元、54×75%=40.5元。
检查发现，医院检测实际所用试剂既不是荧光酶免法也不是化学发光法，按价格规定，这家医院心梗三项收费标准分别为：肌酸激酶同工酶27元、心肌肌钙蛋白I34元、肌红蛋白34元。但医院都串换为荧光酶免法收费了，也就是按27＋36×75%=54元、34＋54×75%=74.5元、34＋54×75%=74.5元的标准收取了，三项分别超标收费54-27=27元、74.5-34=40.5元、74.5-34=40.5元。检查组从数据包累计出检查时段涉及的金额后，告知医院该超标部分费用将写入检查报告，后续由属地医保部门按规定处理。
由于涉及金额较大，医院反应强烈，院方领导亲自出面申辩，以肌红蛋白检测项目为例，提出两条理由：
一是拿着红头文件和建设标准，提出胸痛中心是卫健部门强制要求建立的，而心梗三项检测是胸痛中心强制配备检测项目，卫健部门要求检测，医保部门却来处罚，部门政策冲突后果不应由医院承担。
二是拿着进货票解释，不计人工，该试剂光是进价每人份就120元，而肌红蛋白检测项目才收取了74.5元，每做一份，医院就贴倒40.5元。如果按普通方法收费贴的更多，做一份就要贴86元。
医院已经在赔钱尽公益义务了，医保局再处罚医院于心何忍？这样不考虑实际情况机械处理，是颠倒了执法手段和目的。
刘老师说，当时她只能给医院解释，卫健部门并没有指定你们使用这种试剂，造成价格和收费标准倒挂，院方也有进货环节价格方面把关不严考虑不周的责任吧。况且医院串换检测项目方法事实存在，按价格规定确属错误，检查人员的本份只能考虑业务，业务范畴以外的实际情理等因素，只能在事后由当地部门领导再酌情考虑。
同时，心里对医保局价格政策制定者闭门造车，不考察实际情况，不及时调整价格标准十分腹诽，已经想好回去后如何赶快反映这个问题了。
检查最后一天，反馈汇总会上，院方仍在纠缠肌红蛋白检测项目价格倒挂问题，强烈要求检查组考虑实情，予以减免。
刘老师说，当时，与会人员都在交头结耳议论纷纷，她呆呆的看着试剂说明书，内心纠结不已，等着带队领导定夺。
突然，似乎灵光一现：
这个试剂是三合一型的，120元的试剂成本，并不是只能做肌红蛋白检测一项，而是对应着心梗三项，这三项串换为荧光酶免法价格标准总收费为54+74.5+74.5=203元，已高于120元的试剂成本，何来串换后价格仍倒挂，医院赔钱一说？
刘老师感慨，医保检查涉及学科面广，对检查人员业务素质要求极高，今年飞检检验科是重点，她却对三联装试剂都没有注意到，实在是业务熟练度有待提升。同时，感谢可爱的医院用鲜活的实例教会她，工作要仔细仔细再仔细，原始材料要检查检查再检查。
价格倒挂的反思
故事讲完，仍有疑惑。
一是医院如果不串换检测方法，按普通方法收费，只能收27+34+34=95元，确实存在赔钱问题。医院串换项目，确有逼上梁山之嫌。这种情况不是孤例，一位院方人士反映，他们医院使用的肌钙蛋白I测定试剂（干式免疫荧光法），25人份/盒，价格1150元，每人份成本46元，按价格标准只能收34元，同样亏钱。
医院购买试剂都是通过阳光采购网进行的，对这种试剂购进成本高于价格标准的现象，医院不积极反映，或多方寻求低价格产品，当然有过失，但管理部门同样不应视若无睹：要么干预厂家价格，要么指导帮助报价更低的产品挂网，要么更新价格标准，总之不该无所做为。
这种麻木不仁的心态，是否也是促成医院跪着*反造**，违规收费的原因之一呢？
多联试剂合理吗？
联装试剂是否构成套餐检测、*绑捆**检测？
事实上，除心梗三项三联试剂，其他类型多联试剂在获得注册的阵列中如过江之鲫：
一种胸痛四联（cTnI/BNP/MYO/D-Dimer）检测冻干试剂盒，可将肌钙蛋白I、B型钠尿肽、肌红蛋白、D-二聚体四个项目一次性检测。
一种凝血五项检测冻干试剂盘，可将凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原浓度、D-二聚体四个项目一次性检测。
一种凝血五项检测冻干试剂盘，可将凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原浓度、D-二聚体含量一次性检测。
一种阴道炎七联检测试剂盒，可将过氧化氢、唾液酸苷酶、白细胞酯酶、脯氨酸氨基肽酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、氧化酶、pH值一次检测。
一种心肺八项联检试剂盘可将超敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）、肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、D-二聚体（D-Dimer）、氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、脑利钠肽（BNP）、髓过氧化物酶（MPO）、心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）含量一次性检测。
近年来，这类联装方式注册的试剂类产品还有逐步加剧之势，这种方式是否确实可以提高检测工作效率，降低成本，尚不清楚，但多数时候相关项目并没有联检的理论依据或医疗必要。以心梗三项为例，其实胸痛中心建设标准也只是要求检测其中一项，并没有刻意强调三项同时检测。此类产品由患者个人用于自检的概率极低，一般都是由医疗机构使用，其频繁出现无疑限制了医生医嘱选择，也给医保部门检查中判定过度检测带来干扰。
医院固然可以在采购试剂产品时根据本院实际情况，结合医疗检查规范指南、医保报政策要求选择适用试剂，但一方面医保部门在严查套餐检测过度检查，一方面药械注册部门却又对这种检测项目联装产品大开绿灯，从形式上给人感觉是“三医联动”没有相向而行却在背道而驰。
试剂多联，孰是孰非，有待时间检验。
什么是“快速检测法”？
前面的故事里，有人会有疑问：为什么不按价格更高的快速检测法收费？
除对患者病情严重程度有限制性条件外，更重要的原因在于定义不明。
各省医疗服务项目目录的项目内涵栏目缺失是医保工作中的一大缺憾（2012版全国医疗服务价格项目规范能做检查依据吗？），心梗三项试剂说明栏没有对“快速检测法”做明确定义则是这种缺憾的继续。项目内涵不清，对医院和基层基金监管人员都造成极大干扰。该省医保医疗服务项目目录中标注的“快速检测法”没有更多解释，该词语似乎不是一个标准医学概念。国家药监局官网公布的心梗三项检测试剂，不论是单项检测试剂还是三联式试剂，都没有一款命名中有“快速检测”字样。不过因为心梗三项快速检测可在床旁进行，出具结果时间快，与医学领域通用的说法即时检验（POCT）概念内涵相同，或者说，POCT(point-of-care testing)就是一种快速检测。这是多篇医学文献验证的一种说法（如《现场快速检测（POCT）专家共识》），也得到了接触到该问题的一线医疗、检测人员，包括一位省级医学会检测学分会委员的认可，他们也认为医保目录中的“快速检测法”可理解为即时检验（POCT）。POCT一般是指在病人旁边进行的临床检测及床边检测(bedside testing)，通常不一定是临床检验师来进行。是在采样现场即刻进行分析，省去标本在实验室检验时的复杂处理程序，快速得到检验结果的一类新方法。
一位不愿透露姓名的一线基金监管执法人员介绍，他接触到的，能确定属于快速检测法的试剂，是通过一位持介绍信的试剂厂家打假人员知晓的，据该业务人员说，价格目录中的B型钠尿肽（BNP）测定项目中的“快速检测法按300元收费（仅限危急重症患者）”指的就是他们厂家的独家专利产品，该价格正是他们厂家申请的，运用微流控技术5分钟得结果的试剂，其他使用非该厂家试剂，但按300元收费的行为都是假冒行为，要求医保局打假。因同期国家药监局官网公布的B型钠尿肽（BNP）试剂标称微流控技术的不止一家，如天津中新科炬生物制药股份有限公司的N端脑钠肽前体（NT-proBNP）检测试剂盒（微流控免疫荧光法）、南京岚煜生物科技有限公司的脑利钠肽检测试剂盒（微流控免疫荧光法）、湖南康芯生物科技有限责任公司的脑利钠肽（BNP）检测试剂盒（微流控荧光免疫发光法）、深圳微点生物技术股份有限公司的N端B型钠尿肽前体（NT—proBNP）测定试剂盒（微流控免疫荧光法）、B型钠尿肽（BNP）检测试剂盒（微流控免疫荧光法）、重庆创芯生物科技有限公司的氨基末端脑利钠肽前体检测试剂盒（微流控荧光免疫法）、四川微康朴澜医疗科技有限责任公司的脑利钠肽（BNP）检测试剂盒（微流控时间分辨免疫荧光法）等等多不胜数。因不清楚医保目录出台背景，该执法人员对厂家说法持保留态度。
医院的另一层顾虑在于操作人员资质。《心脏标志物即时检测POCT专家共识》认为操作的人员应为经专门的POCT培训的医护人员。《手持式现场快速检测(POCT)临床应用与质量管理专家共识》也建议由省市临检质控中心、专业协会或三级医院等机构组织培训，并在培训完成后进行书面或在线考核，以及实际操作的评估。地方层面《床边检验（POCT）质量管理规范》则规定，从事POCT操作的人员应是同时满足下列三项条件的护士、医生、临床实验室专业技术人员或其他医务人员：具备卫生专业技术职称；经专门的POCT培训并考核合格；由所在POCT管理委员会完成后进行书面或在线考核，以及实际操作的评估。地方层面《床边检验（POCT）质量管理规范》则规定，从事POCT操作的人员应是同时满足下列三项条件的护士、医生、临床实验室专业技术人员或其他医务人员：具备卫生专业技术职称；经专门的POCT培训并考核合格；由所在POCT管理委员会认定具有做好相应POCT检测工作的专业能力。临床科室是否真的会操作POCT，是否能准确无误的发出POCT报告值的怀疑。
有医疗行业内部人士认为，临床科室的心梗三项检测出具的报告与检验科LIS系统的报告格式、方法学、质量标准不统一，存在较大安全隐患，如有医疗纠纷，会是院方管理漏洞，有隐患。
快速检测不能收费！？
血清心肌标志物，如肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白(MyO)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，对心肌损伤有高度的特异性和敏感性，成为临床诊断心肌损伤的确定标志物，对急性心肌梗死临床诊断有重要意义，成为各级医院胸痛中心标配。医保目录将快速检测法明确为收费项目，并核定较高收费标准，呼应和支持了这种检测技术发展潮流。
但是，这种照应和支持却顶着强大的障碍！《医疗机构临床实验室管理办法》第二十一条规定，非临床实验室不得向临床出具临床检验报告，不得收取相应检验费用。POCT由临床科室医护人员直接操作，检测结果可以为医生提供参考，决定下一步的治疗方法，但理论上不能出具书面报告，即使出具报告，也不能收费！
《即时检测（POCT）临床结果报告与发布中国专家共识（2020版）》要求同一医疗机构内应使用统一的POCT报告模版，且区分与临床实验室的报告模版，可见传统观点对非临床实验室出具报告的敏感，实验室报告与POCT报告撇清关系的心态明显。
快速检测本就不能收费，何谈医保核定较其他化学方法更高的收费标准？换句话说，非临床实验室收取相应检验费用与规定是冲突的，是一种对明文限制条款的的公开叫板，医保目录规定当然无效。原因是医保目录由省级医保局规范性文件制定，而《医疗机构临床实验室管理办法》是部门规定，属于广义的法律延伸，医保目录效力远不如部门规定，不应以外犯内。
平心而论，《医疗机构临床实验室管理办法》关于非临床实验室不得向临床出具临床检验报告的要求确实有些落后于时代。例如，明星POCT公司Cue研发的一款小型、简便、快速的检测设备，可替代医学检验实验室，只需20分钟就可将准确的检测结果发送到用户的智能手机上，且排除掉99%的人工误差，保证结果的精准快速。该平台的检测准确率甚至超过了传统实验室，流感检测速度比常规检测方法快3倍。有这种速度尤其是准确率的表现，仍不允许其与正规实验室出具的结果平起平坐，起码在业务上有违公平。
但限制就是限制，在变更之前，其规定必须遵守。当前状况下，医保目录与禁条二者必须有一方做出变更，否则医院一直在违法收费，医保一直在纵容医院违法收费。
在医保基金监管力度不断加强，今年以来更是将医药领域反腐工作掺杂进来的背景下，这个政策BUG想想就让人医院心堵，也足该引起医保思量。