为了推进围术期规范化镇痛管理的理念，促进镇痛治疗临床经验的分享与交流，最终为患者的健康和舒适医疗做出贡献，中国心胸血管麻醉学会疼痛分会举办了2017围术期规范化镇痛管理病例征集大赛。
大赛将依托新青年麻醉论坛，通过在线病例分享与评比的方式面向全国麻醉医生在线征集围术期规范化管理的优秀病例，每月依据网络投票的方式，评比月度优秀病例，最终结合专家评审与网络投票，综合评选出年度一、二、三名，并予以奖励。
在三月激烈的角逐中，首都医科大学宣武医院冯帅医生的病例最终脱颖而出获得第二名。
羟考酮在开腹子宫切除术中的应用
专家点评
肖玮 首都医科大学宣武医院
博士，副主任医师，就职于首都医科大学宣武医院麻醉科。现任中国医师协会麻醉医师分会全国青年委员，中华医学会麻醉学分会老年麻醉学组工作秘书，中华医学会麻醉学分会小儿学组委员，中国心胸血管麻醉学会疼痛学分会全国委员， <Journal of Anesthesia and Perioperative Medicine>和《麻醉学大查房》编委。2011年至2012年，在英国帝国理工大学麻醉与重症医学系进行访问学者训练。迄今共发表SCI论文6篇，国内核心期刊论文12篇，参译书籍6部，参编书籍6部。获得人社部留学人员科技活动项目择优资助项目、北京市青年骨干个人项目等科研项目。
本例患者为中年女性，开腹行子宫全切术，麻醉方式选择的是全凭静脉全身麻醉，围术期镇痛从切口痛、炎性痛和内脏痛三个方面来考虑，分别针对性地给予罗哌卡因伤口局部浸润来阻断伤害性刺激的传入；利用NSAIDs类（帕瑞昔布钠）降低外周环氧合酶和前列腺素合成酶活性，从而减少内源性炎性因子对伤害性细纤维的刺激和兴奋作用，从而抑制外周敏化；通过羟考酮的kappa受体激动来抑制内脏痛的传入，有效控制内脏痛，围术期镇痛达到较理想的效果。
病例小节
冯帅 首都医科大学宣武医院
硕士研究生在读，住院医师，就读于首都医科大学，现师从于首都医科大学宣武医院麻醉科主任王天龙教授。
本例患者为中年女性，因“子宫肌瘤”行子宫切除术。患者子宫肌瘤大小为10.2×8.2×8.9cm，需行开腹手术。由于开腹手术创伤较大，术中出血可能较多，需要密切关注患者的循环状态与出入量，保证器官与组织的灌注与氧供需平衡。围术期镇痛方面，按照多模式镇痛方案：麻醉诱导后，给予帕瑞昔布钠40mg i.v，抑制中枢COX-2过量表达，降低术后痛觉过敏，同时在外周可以通过抑制COX-2的表达，起到镇痛抗炎的作用。术毕前在切口周围给予局麻药进行皮下浸润，缓解切口痛。在术毕前30min给予羟考酮0.05mg/kg i.v，且术后镇痛泵采用羟考酮为主的配方。这是由于羟考酮作为μ、κ受体双重激动剂，可以特异性地减轻内脏痛，同时还能够减轻呼吸抑制，对机体循环状态影响小，对胃肠功能的抑制较弱，所以适用于本例子宫切除手术。
患者信息
性别：女 年龄：52 岁 身高：163 cm 体重：66 kg
本院就诊日期：2017-03-09
病例概况
主诉：发现盆腔肿物4年余，伴进行性增大。
现病史：患者4年前体检发现盆腔肿物，考虑“子宫肌瘤”，大小约2×2cm，患者无腹痛腹胀，无尿频尿急，无排尿排便困难，未行特殊处理，定期复查，结果提示盆腔肿物进行性增大，伴月经期下腹坠胀，腰部疼痛，症状轻，可忍受，余症状同前，未行规范治疗。2017-1-19行B超提示：子宫7.0×5.7×5.0cm，形态不规则，肌壁回声不均，子宫右侧壁外凸不均中等回声结节，大小10.2×8.2×8.9cm，结节周边及内部可探及血流信号，建议手术治疗，患者为进一步治疗，就诊于我院门诊，以“盆腔肿物”收入院。
既往病史：既往体健，否认药物、食物过敏史，1998年行剖宫产术。
术前诊断：盆腔肿物、子宫肌瘤、剖宫产术后。
拟行手术：子宫全切术。
一般情况与体格检查：生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛
妇科检查：阴道畅，宫颈光，子宫增大，如孕4月大小，质中，活动好，无压痛。双侧附件未见明显异常。
与麻醉相关的辅助检查：血常规：WBC 6.09×109/L，Hb 128g /L，PLT 287×109/L ， 血生化：ALT 23IU/L，CREA 46umol/L，GLU 4.95mmol/L，K+ 4.02mmol/L，Na+ 141.9mmol/L
术前访视
伴随用药情况：无 。
麻醉风险评估：该患者ASA分级为II级，心功能II级，MET分级在4级以上，既往心肺功能正常，无慢性基础疾病，未见其他明显异常 。
插管评估：该患者BMI<30，张口度4cm， Mallampati分级为II级，甲颏距离5cm，无缺齿、牙齿松动或义齿，头颈部活动不受限，无头颈部放疗史，无OSAS，插管条件良好。
拟实行麻醉方式：全身麻醉（静脉麻醉）。
麻醉情况
麻醉诱导：麻醉诱导前5分钟，给予长托宁0.2mg，抑制唾液腺和气道腺体分泌。*醉药麻**物与剂量：依托咪酯13mg，舒芬太尼20ug，顺苯阿曲库铵12mg。由于此类手术时间较短，患者取仰卧位。本次手术为择期手术，患者术前严格禁食水，气道评估满意。故采用LMA可弯曲喉罩４＃罩入，通气情况满意，无漏气。手术开始前10分钟，给予帕瑞昔布钠40mg i.v，降低痛觉超敏，同时镇痛抗炎。
术中：全凭静脉麻醉
麻醉维持药物与剂量：丙泊酚4mg/kg/h，瑞芬太尼0.2μg/kg/min，顺苯阿曲库铵4mg/h，右美托咪定0.2μg/kg/h。右美托咪定与丙泊酚、瑞芬太尼同时应用有协同作用，可以减少镇静药物的用量。同时，右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，对呼吸无抑制，还具有心、肾和脑等器官功能产生保护的特性。
术中，患者循环比较稳定，收缩压维持在95~115mmHg，舒张压维持在65~85mmHg，心率维持在55~65次/分，BIS控制在40~60。术中应用电温毯、暖风机等措施维持患者的鼻咽温在36.5~37.0℃。
本次手术麻醉时间154min，手术时间110min。总入量1100ml，其中晶体液600ml，胶体液500ml，术中出血量600ml，尿量200ml。
手术结束前：手术结束前30min给予羟考酮0.05mg/kg i.v，缓解患者内脏因牵拉产生的疼痛。预防性给予昂丹斯琼4mg i.v，尽量避免术后出现恶心呕吐等不良反应。
术毕前给予0.5%罗哌卡因20ml切口皮下浸润，减轻患者切口疼痛。
苏醒与拔管（ICU）：术毕停药后3min患者苏醒，5min后患者意识清醒，自主呼吸12次/分，潮气量350ml，拔除喉罩。对患者术毕情况进行评估：病人镇静合作，NRS评分切口痛0分，内脏痛4分，无恶心呕吐等不良反应，给予羟考酮2mg i.v，观察10分钟，患者NRS切口痛评分0分，内脏痛2分，无恶心呕吐。遂接镇痛泵，观察15min后送返病房 。
麻醉中有无特殊情况：无。
术后镇痛
PCA记录：
配方： 羟考酮50mg+0.9%生理盐水 配制成100ml
参数设定：PCA 4ml/次，首次剂量0ml，背景量0ml，锁定时间10min，每小时限量12ml。
随访情况：
精神状态：1-病人镇静合作；2-病人嗜睡或者烦躁但是能合作；3-病人过度镇静或者烦躁且不合作。活动评分：1-可下地活动；2-在他人辅助下地活动；3-可在床上自由活动；4-不能在床上活动。
NRS评分参阅疼痛评分标尺（1-10）：0分无痛，1-3分轻度疼痛，4-7分中度疼痛，8-10分重度疼痛。
PONV恶心评分：无恶心为1分；休息时无，运动时出现，为2分；休息时间断有，运动时加重，为3分；休息时有，为4分。
呕吐评分：无呕吐为0分；轻度呕吐（1～2次／d）为1分；中度呕吐（3～5次／d）为2分；重度呕吐（大于5次／d）为3分。
皮肤瘙痒：0分为无瘙痒；1分为轻度瘙痒；2分为中度瘙痒；3分为重度瘙痒。
患者对术后镇痛效果较为满意，术后疼痛为轻度疼痛，恶心呕吐发生率较低，意识清楚、镇静合作，术后1天可在他人辅助下地活动。患者术后26h排气，术后第2天可耐受固体食物，胃肠功能恢复满意。
血150ml，尿量350ml
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