引言：
造血干细胞移植（HSCT）病人在预处理期间接受超大剂量化疗药物的应用，尤其是白消安/环磷酰胺、环磷酰胺，这种大剂量的环磷酰胺对病人进行预处理时，非常明显且突出的副作用是导致出血性膀胱炎的发生，因而成为骨髓移植的早期并发症，影响骨髓移植的成功率。
病人移植后免疫力低下，易受病毒感染（如巨细胞病毒感染等）因素，导致病人出血性膀胱炎的发生率增加，但自体骨髓移植的患者又必须要接受大剂量Cyclo和致死量的放射治疗，严重的出血性膀胱炎直接危及患者生命，治疗起来也非常棘手，其治疗难度大、病情重，加重了病人的痛苦和经济负担。
一、临床表现
1、症状和体征
病人可出现肉眼或镜下血尿、蛋白尿以及尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状，严重时血块阻塞尿道可引起排尿困难、尿潴留，甚至出现肾盂积水、肾功能受损，继发贫血等。
2、临床分级
血尿按轻重程度可分为镜下血尿和肉眼血尿。1级为镜下血尿；2级为肉眼血尿；3级为肉眼血尿伴血块；4级为肉眼血尿伴泌尿系梗阻。
二、预处理期间的护理方式
1、水化、碱化
在预处理前1d开始给病人大剂量的静脉补液，充分水化，每日补液量为5000mL～6000mL，注意补充电解质，并保证液体匀速滴入，对白消安及环磷酰胺代谢产物加以稀释使之迅速排出体外。
化疗前1d给予病人5%碳酸氢钠250mL，12h静脉输注1次，碱化尿液，使尿液pH保持在
7~8，以减少药物的降解产物对肾脏、膀胱的损害。
2、利尿
预处理期间使用呋塞米20mg静脉注射，每天2次，并鼓励病人多饮水，每日保证饮水2000mL以上。采用强迫性利尿，使病人有足够的尿量，要求每小时尿量在250mL以上，如果尿量少应遵医嘱酌情加用利尿剂。
给予呋塞米20mg静脉注射，于输入碳酸氢钠后注射，每日2次，连用3天后改为每日1次，再连用2天。注意观察尿量，保持在200～250ml/h，同时注意离子的补充。
3、解毒剂的应用
美司钠为特异性的解毒剂，是一种含有半胱氨酸的化合物，能与重复活化的环磷酰胺的毒性代谢产物丙烯醛相结合，形成非毒性产物自尿中迅速排出体外，预防出血性膀胱炎的发生。
在白消安/环磷酰胺方案中使用环磷酰胺的同时遵医嘱给予0.9%氯化钠100mL加入美司钠2.0g静脉输注，并在环磷酰胺使用的3h、6h、9h重复使用美司钠，环磷酰胺停药后美司钠常规再使用1d。
4、造血干细胞回输后粒细胞缺乏期的护理
由于HSCT回输后病人在造血重建前会处于粒细胞缺乏期，易受到自身及各种外源性感染。
某些病毒感染，如腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒感染等均可引起出血性膀胱炎的发生，在护理过程中应严格执行无菌操作技术，加强病人五官及皮肤、肛周清洁卫生。
准确按医嘱皮下注射粒细胞集落刺激因子，如有病毒感染应遵医嘱使用抗病毒药物（阿昔洛韦、更昔洛韦等），做到准时间、准剂量、准浓度给药，并应监测药物的不良反应。
5、加强病情监测
每日监测体重、腹围和血压的变化，保持出入量平衡，补液应均匀滴入病人体内，如病人心肺功能较差者，可在心电监护下进行补液，严密监测心律、呼吸和血压，并备齐各种抢救物品。
遵医嘱定期监测血常规、血电解质的变化，及时予以纠正和补充电解质和红细胞、血小板等血制品。
每2h测尿pH值1次，保持pH值在7.0以上，使尿液呈弱碱性，根据尿pH值及时调整碳酸氢钠的用量，基本上能保持尿的pH值在7.0~7.5之间。
自输环磷酰胺的当日，每4小时验尿常规1次，观察有无镜下血尿，严密观察患者尿液的颜色及有无尿频、尿急、尿痛等出血性膀胱炎的症状，及时发现异常并通知医生给予处理。
定期监测尿常规，同时倾听病人的主诉，注意有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征状。
6、行膀胱冲洗病人的护理
2级以上出血性膀胱炎病人可酌情行膀胱冲洗。膀胱冲洗可稀释膀胱内的血块，增加尿量，促使血块排出，使膀胱的炎症性出血得以缓解。
可根据病人的实际情况选择合适的Foley三腔气囊导尿管行膀胱灌注，灌注液可选择0.9%氯化钠溶液，也可膀胱内注射止血药物，根据病情选择持续或间歇冲洗，一般3000mL液体按500mL/h进行冲洗，速度不宜过慢，否则达不到冲洗效果。
在病人行留置导尿冲洗期间，应注意每日更换集尿袋，保持尿道口及会阴部的清洁卫生，留置导尿管不超过1周。
观察引流液的颜色、量和性质，血块堵塞出现引流不畅时可用0.9%氯化钠溶液50mL进行反复冲洗，有的病人在留置导尿期间会出现短暂轻微尿道痉挛性疼痛，可安慰病人，无需特殊处理，严重者可用利多卡因胶浆纱布进行局部湿敷。
当尿红细胞阴性后24h可拔除尿管，拔除尿管前可行粒-单核细胞集落刺激因子300μg~600μg膀胱内给药，并夹管尽量保留30min以上以促进膀胱黏膜的恢复。
7、健康指导
向病人强调多饮水的重要性，饮食清淡易消化，也可食用水果或蔬菜汤、红豆汤等以增加尿量。
督促指导并协助病人保持尿道口及会阴部的清洁，每日用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴2次。
8、病情观察
这种病症的发生系Cyclo代谢产物丙烯醛刺激膀胱粘膜所致，放疗可加重出血性膀胱炎。我们的两例患者分别用Cyclo6g、4.8g，放疗700rad、800rad后18天、26天出现了出血性膀胱炎。
初为镜下血尿，尿色逐渐加深转为洗肉水色，继而尿始及尿终末滴血，最后出现直观的全程血尿。某些患者血尿伴较多的血块，最大的血块达8g左右，伴不完全尿路阻塞。
使用Cyclo时，患者会感受到有膀胱刺激征状，但很快消失。
发生出血性膀胱炎血尿的同时可不伴有尿频、尿急、尿癌等膀胱刺激征状，因此它区别于普通的膀胱炎。
这个时期若忽略对尿的仔细观察就可能错过控制病情的好机会，对进行自体骨髓移植的患者要勤查尿常规，仔细观察全程尿的变化、尿色的变化、pH值的变化，每次尿后查pH值、送检尿液。出现异常情况及时报医生处理。
9、保持尿路通畅
这样可有效的预防感染发生，发生出血性膀胱炎时，患者白细胞和血小板均低，膀胱黏膜出血的创面极易发生感染，感染又加重出血。血液积聚在膀胱内凝结成块，血块堵塞尿路可导致输尿管扩张、肾盂积水继发致命性感染。
保持尿路通畅，每日静脉输液量需达3000ml以上，同时嘱患者多饮水，增加尿量和排尿次数，减少或避免血液在膀胱内积存，防止血块形成。为增强患者机体的抗感染力，每日静脉用二组较强的抗生素，再适当配合血小板悬液及止血药的应用。
此外保持外阴部干燥也是防止感染的重要手段，每次大便后及睡前用1；2000的氯己定液冲洗会阴、肛周，并用1%的氯己定钦膏涂肛周，定时更换无菌衣裤，定期做会阴、肛周拭子培养，及时处理异常情况非常的重要。
三、常规护理
1、心理护理
CTX毒副作用大，疗程长，患者心理负担重，我们的目的是要患者建立对治愈疾病的信心，恢复其身体内部自稳调节机制，达到康复所需的最佳精神状态。
接受自体骨体移植的患者处于特殊的环境中，特定的身体状况使他们对周围发生的一切既敏感又多疑，医护人员的言行举止、患者自身的病情变化都直接影响其情绪。
面对突然出现的殷红血尿，使他们产生了难以控制的恐惧，表现为全身酸软无力，心烦懒言、失眠、食欲下降。
在这种情况下，如心理上的重压不解除。很难达到治疗的目的，在积极采取治疗措施的同时，医护人员需要用积极、热情、乐观的情绪感染患者，认真仔细听取患者叙说，谨慎耐心的解释患者疑问，轻松愉快的和患者谈论他们喜欢的话题，创造一个和谐的气氛稳定情绪。
作时一丝不苟，准确、熟练地进行操作，让他们放心，封闭隔离病房使患者和家属不能接触，就让患者家属隔窗探视、用对讲机通话，使患者感情上有依托，可以把因病而生的委屈、内心的不安和忧虑，生活上所需所求向亲人任意的倾吐出来，以求心理上的平衡和满足。
2、治疗中的护理
由于患者长期大量蛋白丢失，抵抗力下降，长期使用CTX能抑制骨髓造血功能，导致白细胞及血小板的减少，且自身免疫失调，这些均使患者造成容易感染。
因此，预防感染尤为重要，患者有条件最好住单人房间，室内地面、桌面用“84”消毒液擦拭，每日用紫外线消毒1次，每次1h，室内要定时通风，保持室内空气新鲜，定期做空气细菌培养，一旦发生感染，应慎选抗生素。
每日用1/1000新洁尔灭棉球会阴消毒2次，保持会阴清洁，予1/200碘附毛巾湿式扫床2次/日，更换中单1次/日，如有污染及时更换。
膀胱阴道瘘患者床上垫尿不湿，做好患者的皮肤护理，每日1～2小时翻身1次，保持床铺整洁干燥无皱折，及时更换一次性尿垫、尿不湿，协助家属每小时用温水给患者擦洗会阴部及臀部，预防压疮的发生。
四、预防及护理
由于CTX可刺激膀胱黏膜，引起出血性膀胱炎，冲击治疗剂量较大，较易出现膀胱刺激征状，因此治疗的同时鼓励患者多喝水，增加尿量，促进CTX代谢产物的排出。
1、感染的防治
由于CTX为免疫*制剂抑**，长期使用易引起各种感染，需加强消毒隔离，严格无菌操作技术，减少探视人员，减少与外界人员接触，注意皮肤护理，做好口腔护理，加强营养，增加机体抵抗力，鼓励患者进食优质蛋白，易消化的食品，并少食多餐。
2、液体渗漏的预防及护理
CTX毒副作用较大，对血管有较强的刺激性，在静脉输液过程中加强巡视，防渗漏，以免对组织造成严重的损伤。
加强护理人员的责任心，提高护理人员的业务水平，用药前向患者交代注意事项及用药后可能出现的不良反应，以便配合治疗。
合理使用静脉，静脉选择一般从小静脉到大静脉，从肢体远端到近端，且交替使用；注射时选择弹性好，部位适当，较直的静脉，进针充分，固定妥当，避免液体渗漏。
3、认真做好各项护理记录
严格记录24h出入量，严格记录尿量，观察尿的颜色，定时测量血压，如出现血压过高，胃肠道反应，应立即通知医生及时处理，并做好心理护理及解释工作，消除患者的恐惧心理及紧张情绪。
4、用药的护理
因CTX会使白细胞下降，并损伤肝脏，用药后需复查血象，监测肝功能，白细胞低于某个数值时，不要继续用药，应口服升白细胞药物，肝功能异常时停药进行保肝治疗。
5、锻炼膀胱功能
保留导尿7～10天后遵医嘱每2～3小时夹放引流管1次，维持4～5天，测定残余尿确定膀胱功能恢复情况。
保留导尿拔除后，患者第1次排空膀胱后，立即消毒会阴部，在无菌操作下插尿管如导出尿液50～100m，说明膀胱功能已恢复正常。
五、健康宣教
指导患者注意生活规律，避免过劳，防止受凉，注意个人卫生，按医嘱坚持长期药物维持治疗，不要随意减少激素药物剂量及停药，以免发生危象，出现反跳现象。
护理人员应向出院患者详细交代减药，维持用药停药的时间与方法，必要时书面交代，避免应用对肾脏有损害的药物如；庆大霉素，卡那霉素等；女性患者不宜妊娠；定期门诊随访，定期复查尿常规及肝肾功能。