20年前，国内同行对内镜下粘膜切除术（Endoscopic mucosal resection， EMR）的了解还相当少，可10多年后却得到了广泛的推广和应用，相信今天的大多数消化内镜医师对EMR都已比较了解。现在大家多热衷于内镜黏膜下切除术（Endoscopic submucosal dissection ，ESD），已不太重视EMR了，但实际上EMR依然大有用场，发挥着不可或缺的重要作用。
本人早在第三军医大学西南医院消化内科工作期间，就在中华消化内镜杂志[2004，21（5）:303-306.]发表了一篇EMR治疗的论著，此后曾长期被德国ERBE公司收入内镜治疗技术和经验汇编向国内同行推广应用，今天重新在《*今条头日**》上刊出（附后），相信对广大医学和非医学读者对了解国内EMR技术开展的相关历史会有所帮助。
高频超声小探头辅助的内镜下黏膜切除术治疗消化道肿瘤的价值
杨建民 彭贵勇 刘海峰 李向红 房殿春
1.浙江省人民医院消化内科 (杭州 310014)
2.第三军医大学西南医院全军消化专科中心 (重庆 400038)
[摘要] 目的 探讨高频小探头内镜超声（HFPE）辅助的内镜下黏膜切除术（EMR）治疗消化道肿瘤的安全性和疗效。方法 在HFPE辅助下采用EMR治疗直径0.5-3.5cm的胃肠道肿瘤30例，严密观察有无出血、穿孔等并发症，切除组织全部送组织病理学检查，术后定期门诊随访。结果 EMR治疗成功率93.3%， 瘤性病变完全切除率95.2%，癌性病变完全切除率85.7%，无一例出现大出血、穿孔等严重并发症，随访2~13月均未见肿瘤复发。结论 HFPE辅助的EMR治疗早期细小消化道肿瘤是一项安全、理想的方法。
[关键词] 胃肠道肿瘤；内镜下黏膜切除术；内镜超声
Value of high-frequency probe EUS-assisted endoscopic mucosal resection in treatment of gastrointestinal tumors. YANG Jian-min, PENG Gui-yong, LIU Hai-feng, et al. Gastroenterology Research Center, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of high-frequency probe EUS (HFPE)- assisted endoscopic mucosal resection(EMR) in the treatment of gastrointestinal tumors. Methods HFPE-assisted EMR was attempted in 30 patients with gastrointestinal tumors with 0.5-3.5 cm in diameter. Complications such as bleeding and perforation were carefully observed. The resected tumor was all sent for the examination of histopathology. Follow-up was regularly taken. Results Twenty eight cases out of the 30 patients (93.3%) were successfully resected by the EMR. 95.2% cancerous and 85.7% tumorous lesions were resected thoroughly. No severe bleeding and perforation occurred nor had any recurrences been observed at follow-up of 2-13 months. Conclusion HFPE-assisted EMR is a safe and satisfactory method in the treatment of early small gastrointestinal tumors.
[Key words] Gastrointestinal tumors; endoscopic mucosal resection; endoscopic ultrasound
随着内镜设备和诊断技术的发展，消化道早期肿瘤的检出例数不断增多。对这些早期肿瘤外科切除标本的组织病理学分析表明，绝大多数病变并没有癌的转移。国外大量研究证实，这些局限性肿瘤用内镜进行局部处理可获得治愈，早期肿瘤的治疗观念和策略由此正在发生根本性的变化。
内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection， EMR）系由日本内镜医师于1987年首先开始应用，主要用于消化道平坦型和息肉样型早期肿瘤的内镜治疗。这一技术作为消化道肿瘤内镜治疗的重要进展，由于方法简便，创伤性小，疗效可靠，10多年来得到快速发展[1]。但如果适应证选择和操作不当，则可出现严重出血、穿孔、食管狭窄、肿瘤残留和复发等问题。为探讨高频小探头内镜超声（High-frequency probe EUS，HFPE）辅助下EMR治疗的安全性和疗效，我院近年用此方法治疗消化道肿瘤30例，取得良好疗效，现报告如下。
资料与方法
一、 病例选择
选择2002年9月至2003年9月经电子内镜检查发现和内镜超声检查证实可行EMR治疗的表浅和细小胃肠道肿瘤30例。其中术前诊断为食管癌6例，直肠癌3例，食管平滑肌瘤18例，胃平滑肌瘤2例，结肠脂肪瘤1例。男16例，女14例，年龄26-69岁，平均49.7岁。病变直径，食管癌0.8-3.0（平均2.1）cm，直肠癌2.0-3.5(平均2.67)cm，食管平滑肌瘤0.5-3.0(平均1.17)cm，胃平滑肌瘤1.0-2.5(平均1.75)cm，结肠脂肪瘤2.5cm。术前HFPE检查提示，食管和直肠癌病变均仅限于黏膜层，食管和胃平滑肌瘤均起源于黏膜肌层，结肠脂肪瘤则系起源于黏膜下层的高回声病变。
二、器械与药品
Olympus GIF XQ-240、GIF-Q240Z、GIF-2T240、CF-240I、UM-200、UM-2R（12-MHz）及UM-3R （20-MHz）电子内镜、放大内镜、内镜超声、超声小探头及双钳道治疗型内镜。ERBE ICC-200高频电治疗仪、ERBE APC-300氩气刀。Olympus EMR专用MAJ-289/292/295透明塑料帽、SD-5L-1圈套器及SD-9U-1齿状圈套器。食管染色采用Lugol液和美蓝，胃肠道染色采用0.4%腚胭脂。
三、治疗方法
对内镜检查发现的上述病变，均先行黏膜色素染色内镜和HFPE检查了解病变的性质、大小、起源层次和侵犯深度，对可疑癌性者取活检明确组织病理学性质。剔除病变过大、过深及邻近大血管的病例。对内镜超声显示黏膜下层已侵犯的癌性病变、起源于固有肌层的黏膜下肿瘤，均列入排除对象。治疗前常规检查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，以排除凝血功能障碍。
EMR治疗酌情采用透明塑料帽和非透明塑料帽法[1]。仔细检查确定病变部位和范围后，在病变周边黏膜下多点注射生理盐水，使病变完全隆起，必要时再行HFPE检查证实病变已与黏膜下层和固有肌层分离。然后用圈套器直接套扎后通电切除，或将病变吸入透明塑料帽，收紧预置于透明塑料帽内的圈套器后通电切除。观察病变是否切除完全，创面有无出血。必要时行再次EMR或追加氩气刀治疗，或创面药物喷洒、氩气刀止血等处理。切除组织全部送病理检查，明确病变的组织病理学性质以及切缘和底部有无肿瘤细胞，以切缘内2mm和底部无肿瘤组织残留为完全切除。
四、术后处理
术后禁食2-3天，静脉使用抗菌素3-4天。对上消化道病变酌情使用黏膜保护剂、抑酸剂和抗返流剂7-10天。出院后一月内复查内镜，癌性病变继续定期门诊随访。
结 果
一、切除情况
9例癌性病变有7例采用EMR法成功切除，2例食管癌因病变稍大采用非透明塑料帽法圈套器不能完全套住而治疗失败，后改用氩气刀烧灼治疗，EMR治疗成功率77.8%。7例中有6例均为一次性完整切除，仅1例分次切除。21例瘤性病变有20例均为一次性完整切除，仅1例食管平滑肌瘤因系由3个子瘤组成，分3次切除，治疗成功率100%。30例中有8例采用透明塑料帽法，其余均采用非透明塑料法。见图1。
二、并发症
治疗过程中创面明显出血见于2例，其中食管平滑肌瘤1例，食管癌1例，采用氩气刀烧灼、石明液喷洒后血止。术后除胸骨后隐痛外，没有其它明显不适。无一例出现术后大出血、穿孔、纵隔气肿等严重并发症。
三、组织病理
术前活检及术后组织病理学检查结果，食管鳞状细胞癌4例，食管下端腺上皮癌变1例，食管基底细胞癌1例，直肠腺瘤局部癌变2例，直肠腺癌1例，食管黏膜层平滑肌瘤16例，食管血管纤维性息肉1例，食管贲门腺瘤性错构瘤1例，胃窦异位胰腺1例，胃窦间质瘤1例，回盲部结肠黏膜下脂肪瘤1例。21例瘤性病变EMR完全切除20例，完全切除率95.2%。7例行EMR治疗的癌性病变，其中6例基底部和切缘可见正常组织，未见癌细胞，另1例分次EMR治疗者切除组织边缘均为大量坏死组织，完全切除率85.7%。
四、临床随访
1例食管癌术后追加放疗和化疗，1例直肠癌术后追加高聚金葡素生物治疗。4例食管平滑肌瘤术后一月复查内镜显示创面愈合、疤痕形成。9例癌性病变均于术后1月复查内镜，显示创面愈合，多点活检结果均为慢性炎症，未找到癌细胞，其中1例食管癌Lugol液染色显示局限性碘不着色追加氩气刀治疗。9例癌性病变门诊随访4~13月均未见肿瘤复发表现。
讨 论
开展EMR治疗首先应严格掌握其适应证。目前认为，EMR仅适合于没有淋巴结转移的表浅消化道肿瘤。术前虽然难以确定有无淋巴结转移，但对手术切除标本的组织病理学研究发现，没有转移的早期癌有一些普通内镜和内镜超声像特征。根据这些特征，目前多数学者认为EMR治疗食管癌的绝对适应证为m1或m2病变，长度<3cm，宽度<1/3食管周经；相对适应证为：m3或sm1病变，宽度<1/2食管周经。早期胃癌的适应证为高分化或中分化黏膜内癌：a.直径<2cm 的I型或IIa型病变；b.直径<1cm没有溃疡的IIb、IIc型病变。EMR在结直肠的适应证主要为无蒂的腺瘤和侧向生长型大肠癌：a.黏膜下盐水注射病变能完全隆起且质地柔软；B.m1、m2病变。此外，EMR也用于消化道黏膜下肿瘤的治疗，但病变直径一般不宜超过3cm[1~2]。Adachi等回顾分析近10年著名医学杂志100篇早期胃癌相关论文，发现黏膜层癌淋巴结转移的发生率仅为1~3%，而黏膜下层癌则明显增高至11~20%[3]。Inoue等报告食管癌限于黏膜层者转移发生率仅4%，有黏膜下扩散者则转移发生率高达35%[4]。本组术前根据内镜和HFPE检查，所选择的病例均符合上述适应证标准。
EMR并发症的发生率文献报道2-13%不等，主要并发症为出血、穿孔、纵隔气肿和食管狭窄[1]。Inoue等一组142例中仅见到2例严重并发症，1例为穿孔，另1例为内镜扩张不能治疗的狭窄[4]。Katada报道137例食管EMR治疗，食管狭窄的发生率6.0%，均出现于EMR治疗黏膜缺损超过3/4食管周经者[5]。Tada等用黏膜剥脱术治疗3000多例早期胃癌，除发生1例穿孔外，没有发生其它严重并发症[6]。不少文献认为，术前黏膜下盐水注射的隆起征（lifting sign）和HFPE检查对明确病变的可切除性、避免发生并发症至关重要[1]。本组30例均属于隆起征阳性病变，除1例脂肪瘤外，术前和术中盐水注射后HFPE检查也证实均为局限性黏膜层病变，因此，无一例出现胃肠道穿孔、大出血等严重并发症。
上消化道平滑肌瘤是最为常见的上消化道黏膜下病变，虽为良性肿瘤，但肿瘤长大后可影响进食，出现出血、食管梗阻等并发症。传统的外科手术治疗创伤大，费用高，患者不易接受。因此，在早期采用内镜下微创治疗就成为一种理想的方法。文献报道，内镜超声对黏膜下肿瘤的组织起源和性质的诊断有很高准确性，直径<3cm 的非固有肌层起源的黏膜下肿瘤，采用EMR治疗很少出现严重并发症，而固有肌层起源的平滑肌瘤，由于位置深，易出现穿孔并发症，一般不作为EMR治疗的适应证[7~8]。本组21例黏膜下肿瘤术后组织病理学检查证实均为黏膜下病变，其中16例（76.%）黏膜肌层起源的食管平滑肌瘤术前HFPE诊断与组织病理诊断完全一致，仅1例食管血管纤维性息肉、1例食管贲门腺瘤性错构瘤及1例胃窦异位胰腺术前HFPE误判为平滑肌瘤，另1例胃窦间质瘤病理不能进一步区分其组织类型，说明HFPE对黏膜下肿瘤的诊断和指导EMR治疗具有重要作用。
EMR的治疗方法虽然多种多样，但可归纳为两种基本类型：（1）使用透明塑料帽法：又称吸扎术和吸入粘膜切除术；（2）不使用透明塑料帽法：有粘膜剥脱活检术和圈套器套切法等[1]。结合文献报道和我们的体会，透明塑料帽法不易滑脱，可在较狭小的空间内进行操作，比较适合于食管病变的治疗，但也可用于胃和直肠病变的治疗，此法切除组织较深，尤应注意避免穿孔并发症。非透明塑料帽法的圈套器宜选用带齿的，主要用于结直肠和胃病变的治疗，对食管病变，特别是较大、较厚、较硬的病变有时容易滑脱不易获得成功。
参考文献
1． 杨建民.消化道肿瘤的内镜下黏膜切除术治疗.重庆医学 2003;32(9):1178-1180
2． 王东,李兆申.内镜黏膜切除术的临床应用进展.中华消化杂志 2003;20(4):283-285
3． Adachi Y, Shiraishi N, Kitano S. Modern treatment of early gastric cancer: review of the Japanese experience. Dig Surg. 2002;19(5):333-9.
4． Inoue H, Fukami N, Yoshida T, et al. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. J Gastroenterol Hepatol. 2002 ;17(4):382-8.
5． Katada C, Muto M, Manabe T, et al. Esophageal stenosis after endoscopic mucosal resection of superficial esophageal lesions. Gastrointest Endosc. 2003;57(2):165-9.
6． Tada M,Tanaka Y,Matsuo N,et al.Mucosectomy for gastric cancer:Current status in Japan. J Gastroenterol Hepatol 2000;15(Suppl):D98-102.
7． Hunt GC, Smith PP, Faigel DO. Yield of tissue sampling for submucosal lesions evaluated by EUS. Gastrointest Endosc. 2003;57(1):68-72.
8． Saftoiu A, Vilmann P, Ciurea T. Utility of endoscopic ultrasound for the diagnosis and treatment of submucosal tumors of the upper gastrointestinal tract. Rom J Gastroenterol. 2003 ;12(3):215-29.
图1 食管平滑肌瘤HFPE辅助的EMR治疗
A.术前内镜见食管表面光滑的隆起性病变；B.HFPE显示病变局限于黏膜肌层，呈均质性低回声，边界清楚；C.EMR帽切法术中；D.EMR切除术后，创面整齐，无明显出血。