导语： 肺部并发症在血液肿瘤患者中非常常见，各种类型的感染，尤其是混合感染是最为常见的原因，由于相似的影像表现或相同的临床症状都可能由不同的病原体感染导致，而有时同一种病原体，往往会会出现不同的临床表现。因此通过传统的诊断技术常常难以精准鉴别。纤支镜肺泡灌洗在血液病患者肺部并发症的诊断中发挥了怎样的作用，如何进行具体应用？高博医疗集团上海闸新医院/上海力泉医院朱骏主任就“纤支镜肺泡灌洗在血液病患者肺部并发症诊断中的应用”进行了精彩分享。
病例实战
纤支镜肺泡灌洗提升血液病肺部并发症诊断率
朱骏主任首先以一例典型病例揭开了纤支镜肺泡灌洗的“神秘面纱”。患者女，48岁，慢性粒细胞白血病，半年前因“慢粒急变”行半相合异基因造血干细胞移植，移植后因慢性移植物抗宿主病(cGVHD)一直予FK506、激素等治疗，处于免疫抑制状态。此次因高热3天入院，入院后查胸CT提示两肺多发感染，两侧胸腔积液，团队为患者完善了常规感染相关检测，结果显示CMV-DNA定量检测、G试验、降钙素原阴性，EB-DNA定量检测、T-SPOT阳性，但是结合患者发病特点及影像学表现，似乎并不符合肺结核或EB病毒感染的表现。考虑到患者病情进展快，诊断不明确，于是团队第一时间给患者进行了纤支镜肺泡灌洗，支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）镜检可见成团出现的滋养体，考虑肺孢子菌感染。灌洗液G试验阳性，感染病原宏基因二代测序（mNGS）回报耶氏肺孢子菌属序列数1000多个，分枝杆菌属序列500多个，最终诊断为耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）+肺结核（TB），对这两个确诊病原进行针对性治疗，患者病情很快得以改善。
总结回顾上述患者的诊疗经验，对于病原体不明、常规经验治疗效果差，或进展快速的肺部实变、结节、弥漫性病变等，建议及早行纤支镜肺泡灌洗检查。纤支镜肺泡灌洗作为一种比较实用的检测工具，一是可以获取肺泡衬液细胞学信息，相当于“液体活检”；二是可以提高常规培养法难以检出的病原菌的诊断率，如PJP、TB、病毒性肺炎等；三是有利于开展淋巴细胞亚群分析、G/GM试验、实时定量PCR病毒检测、mNGS等非培养的诊断手段，从而能显著提高肺部并发症病因诊断的精准性，尤其是混合感染的检出率。
团队经验
BALF液多参数体系结合临床助力肺部并发症精准诊断
朱骏主任指出，肺部感染且病原诊断不明确的血液病患者进行肺泡灌洗前，首先需要排除禁忌症：严重通气或换气障碍，吸氧状态氧饱和度仍无法维持90%以上，较强的出血倾向，如血小板＜2万，凝血功能明显异常、肺大泡、近期大咯血等。
目前高博上海闸新医院/上海力泉医院已经建立了完善的肺泡灌洗检测体系，对于移植后感染患者，规范纤支镜肺泡灌洗操作，多管齐下，提高阳性率和准确率：
①充分局麻（术前局麻药雾化吸入、口咽鼻腔喷雾、术中喷洒），减轻咳嗽反射，提高配合度，可以达到“堪比全麻”的效果，精确充分灌洗，减少出血风险，提高灌洗液回收率；
②常规采取病变段灌洗，弥漫病变者则予右肺中叶或左上叶舌段灌洗。肺部多处不同性质病变者，进行分段冲洗送检，可能会得到更精准的病原学结果；
③灌洗量60-120ml，2小时内及时送处理标本，多参数体系综合分析结果；
此外，肺泡灌洗采用一次性抛弃式纤支镜，需要时随手可得，即插即用，无需洗消，节省宝贵的时间，无菌状态，无交叉感染风险。
BALF液多参数体系诊治病原不明肺部并发症的流程
获得肺泡灌洗液后，对BALF液进行多参数体系综合检测分析：
①进行细胞计数、细胞分类、找肿瘤细胞，先给肺来个“血常规”；
②进行微生物学涂片检查，包括革兰染色、抗酸染色、真菌特殊染色（荧光、六胺银、墨汁）等，部分患者可以第一时间找到病原菌，明确诊断，一锤定音；
③进行细菌、真菌培养鉴定，由于绝大多数病人在进行培养之前已应用经验性抗感染治疗，因此培养法细菌检出率不高，但真菌的检出率尤其是丝状真菌的检出率明显高于痰培养；
④进行流式淋巴细胞亚群检测，此项目主要用于鉴别病毒感染与特发性肺炎综合征（IPS）；
⑤进行G试验及GM试验，相较于外周血G试验及GM试验，灌洗液G试验及GM可能具有更高的特异性及敏感性；
⑥实时定量PCR病毒检测，有助于病毒性肺炎的诊断；
⑦感染病原宏基因二代测序（mNGS），具有高效率、广覆盖、高敏感性等特点，显著提高混合感染、少见病原体感染的识别效率，另外，其高阴性预测值，可用于“排除”诊断，但是mNGS尚不能准确判断菌群污染、定植或感染状态，因此决不能孤立看待。
最后，结合患者的临床资料、肺部影像学特征等，基于上述BALF液多参数结果综合分析，达到精准诊断与治疗的目的。
总结与分享
综上所述，血液肿瘤患者如出现病原体不明确、经验性治疗效果差或进展快速的肺部并发症，建议尽可能创造条件进行纤支镜肺泡灌洗检查；临床资料结合肺泡灌洗液的多参数检测综合分析有助于肺部并发症精准诊断和治疗，从而改善预后。
专家介绍
朱骏
副主任医师
高博上海闸新/力泉医院医疗总监
上海市医学会血液学专科分会委员、上海市医学会感染与化疗专科分会委员，中国医院协会血液学机构分会委员，中国老年医学会血液学分会委员，上海社会医疗机构协会肿瘤学分会委员，上海社会医疗机构协会肿瘤学分会血液肿瘤多学科专委会常委，上海社会医疗机构协会理事会理事，BLOOD中文版青年编委。曾就职于第一人民医院血液科，拥有20余年专业血液病诊治诊疗经验。主攻方向是造血干细胞移植治疗难治性血液病及中性粒细胞缺乏患者感染的防治，在国内外专业杂志上发表多篇论文。
擅长：各类血液病的诊断和治疗，造血干细胞移植后患者的管理，异基因造血干细胞移植拯救性治疗外周T细胞淋巴瘤。
*文章来源：高博医学论坛