案情介绍
孕妇王某在妊娠后期患有重度子痫前期、妊娠期糖尿病等，王某原产检单位为某县妇幼保健院，为顺利分娩,王某分娩前最后一次产检在被告某县医院进行。2018年11月14日6点05分，王某羊水早破入被告某县医院分娩，某县医院无视王某病情，且不告知家属分娩情况，安排王某顺产，当日15时48分，王某产下一女婴蒋某（原告）。出生后蒋某转入新生儿科，诊断：新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、右侧臂丛神经麻痹。之后，蒋某由父母带至徐州儿童院、上海市儿童医院、上海交通大学医学附属华山医院进行治疗。该三家医院的诊断结果为新生儿缺氧缺血性脑病、右侧臂丛神经损伤（二型）。
原告认为被告医院存在过错，导致蒋某的医疗损害，需承担赔偿责任，双方经协商无果后，原告诉至当地人民法院，且看审理详情。
患方观点
原告认为：被告某县医院在王某的分娩过程中因医生采取措施不及时、方式不当等原因导致婴儿严重受伤，后转新生儿科住院治疗，经诊断为:新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、右侧臂丛神经麻痹严重的出生窒息等病。之后，蒋某由父母带至徐州儿童院、上海市儿童医院、上海交通大学医学附属华山医院进行治疗。该三家医院的诊断结果为新生儿缺氧缺血性脑病、右侧臂丛神经损伤（二型）。从出生至今，蒋某辗转于多处医院进行治疗、康复，且仍需花费大量的费用和时间后续治疗康复训练。经某司法鉴定中心鉴定，病历中蒋某法定代理人签字均不是其本人所签，某县医院存在篡改病历情况。被告某县医院应当对原告的损害承担全部赔偿责任，故诉至法院。
医方观点
被告认为：本案应驳回蒋某对某县医院的诉讼请求。理由：1.某县医院已经按照诊疗过程对蒋某及其母亲王某尽到诊疗义务，在诊疗过程中不存在过错；2.鉴于蒋某起诉所依据的鉴定意见书存在如下问题：（1）鉴定程序不合法；（2）鉴定人不具备妇产科学方面的知识和经验，关于医疗过错参与度的分析没有依据，其表述不科学不合法；（3）蒋某尚未治疗终结，临床治疗效果尚不稳定，鉴定时机不成熟，不应当对蒋某的伤残等级进行鉴定；（4）鉴于蒋某目前尚未确定后续治疗方案、治疗的地点，无法确定后续治疗的费用的数额，且该费用尚未实际发生，鉴定意见书直接认定蒋某的后续治疗费为36万元不科学不合法。3.蒋某诉求的赔偿项目及计算标准存在不当之处，不应予以支持。
双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定
医疗损害司法鉴定
笔迹鉴定： 一、检材1《参照（自然临床阴道分娩）临床路径知情同意书》、检材2《分娩方式选择知情同意书（首次医患沟通记录）》、检材3《住院期间医患沟通记录》、检材4《医患沟通记录》上共四处“王某”签名笔迹与样本1上“王某”签名笔迹均不是同一人书写。二、检材2《分娩方式选择知情同意书（首次医患沟通记录）》上“蒋某2”签名笔迹与样本2……4上“蒋某2”签名笔迹不是同一人书写。
医疗损害鉴定 ：一、被鉴定人蒋某主要系肩难产至右侧臂丛神经损伤、新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病，后遗右上肢单瘫和一定程度的精神发育迟滞。二、医方某县医院对患方分娩方式选择不当且没向患方告知，在发生肩难产及其后果上存着医疗过错，为主要原因，参与度拟为75%。三、被鉴定人蒋某因肩难产、右侧臂丛神经损伤致右上肢单瘫，肌力2级，评定五级伤残；四、被鉴定人蒋某于2018年11月底出院后2个月内评为2人护理；2019年11月30日以后至护理期内维持1人护理。五、被鉴定人蒋某护理期为240日、营养期为150日。五、被鉴定人蒋某右侧臂丛神经损伤致右上肢单瘫需康复治疗，其后续治疗费约为人民币36万元。
以上鉴定均由原告方申请，法院委托司法鉴定机构进行。
法院观点
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经蒋某申请，本院依法委托安徽惠民司法鉴定所进行伤残等级和医疗过错的参与度鉴定。根据该鉴定机构出具的鉴定意见书，蒋某的损伤构成五级伤残，认为某县医院的诊疗行为存在过错，与患者蒋某损害后果之间存在一定的因果关系，参与度拟为75%。某县医院对鉴定程序提出异议，并申请鉴定人员出庭作证，上述鉴定机构由双方当事人一致选定，鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定意见书依据的证据亦由双方进行了质证，证人庭审中陈述某县医院对患方分娩方式选择不当且没向患方告知，在发生肩难产及其后果上存着医疗过错，为主要原因力。参照该鉴定意见,本院认为可按某县医院承担蒋某因损害后果造成的经济损失的70%进行责任划分。对于某县医院认为其不存在医疗过错，不应承担赔偿责任，与查明的事实相悖，本院不予支持。对于蒋某认为某县医院伪造、篡改病历资料对其损伤应承担100%的责任，根据法律规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，患者有损害，推定医疗机构有过错，但医疗过错往往与患者的具体身体状况存在一定关联，而且本院委托的鉴定机构已经认定某县医院的医疗过错为主要原因力，因此其要求某县医院承担100%赔偿责任无法律依据，不予支持。
判决结果
2021年9月22日法院判决：安徽省某县医院于本判决生效之日起十五日内赔偿蒋某医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、康复费用、精神抚慰金、鉴定费等计697740.67元。
笔者提醒
1. 为什么做了笔迹鉴定证明病历伪造还要做医疗损害鉴定？
根据《侵权责任法》第58条或《民法典》1222条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。根据该法条，原告已经举证被告存在伪造病历的行为，可以推定医疗机构存在过错，那为什么法院还委托做了医疗损害司法鉴定呢？实践中，法院越来越倾向于不适用过错推定原则，即便患方举证医院有伪造病历的行为，法院也通常将伪造的病历去除，剩余病历作为鉴定材料继续进行医疗损害司法鉴定，他们认为如果剩余的病历能够进行司法鉴定，那就依据司法鉴定意见进行判决。本案中医疗损害司法鉴定由原告申请，这是一个不解之谜，按举证原则，应当由被告来申请，因为原告已经完成了举证责任，推定被告有过错，应当被告来举证自己无过错，林律师猜测应该是法院给原告施加了压力，原告才申请司法鉴定。
2.如果鉴定机构不受理医疗损害鉴定，法院将如何判决？
可以说绝大多数鉴定机构在遇到病历真实性、完整性有问题时，会拒绝鉴定，如果患方已经举证病历存在伪造或不完整是医院的原因造成的，按照《民事诉讼法》，应当由医院承担举证不利责任 。所以，本案如果医疗损害鉴定无法进行，法院应当推定医院存在过错，判医院承担全部责任，或根据自由裁量权，判医院承担部分责任（通常是主要责任）。
3.本案医疗损害鉴定结论合理吗？
本案医疗损害鉴定能够进行，是鉴定机构给了医院一个面子，在伪造病历的基础上鉴定（或将伪造病历去除的不完整病历基础上鉴定），肯定会偏向于患方，更何况医院在肩难产的情况下仍坚持选择顺产，过错明显，所以林律师认为主要责任是合理的。
4.医院应当如何避免本案败诉局面？
本案医院之所以败诉，是因为存在伪造病历的行为，医疗实践中，不管医院存在多严重的过错，都不应该伪造病历，这不只是在民事诉讼中存在很大风险，还将面临行政处罚，责任医生有可能被吊销执照。本案如果医院没有伪造病历，应该不需要承担主要责任，按林律师办理类似案例的经验，可能是次要责任。
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