2017年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”火热上演。本次大赛由中国心胸血管麻醉学会疼痛分会举办。
大赛将依托新青年麻醉论坛，通过在线病例分享与评比的方式面向全国麻醉医生在线征集围术期规范化管理的优秀病例，每月依据网络投票的方式，评比月度优秀病例，最终结合专家评审与网络投票，综合评选出年度一、二、三名，并予以奖励。
在三月激烈的角逐中，首都医科大学宣武医院冯帅医生的病例最终脱颖而出获得第三名。
羟考酮在开腹子宫切除术中的应用
专家点评
冯华 首都医科大学宣武医院
首都医科大学宣武医院麻醉科，副主任医师，尤其擅长老年危重症患者及神经外科手术麻醉管理，发表多篇核心论文及SCI。
腹腔镜手术由于气腹的牵拉作用，往往导致患者术后有比较明显的内脏疼痛。该患者在缝皮前给予羟考酮，很好地衔接了瑞芬太尼停药后的镇痛作用。术后给予羟考酮复合氟比洛芬酯的镇痛方案，既利用羟考酮治疗内脏痛的优势，又兼顾切口炎性痛的治疗，体现了多模式镇痛的理念。术后患者静息及活动状态下的切口痛和内脏痛VAS评分均为0分，并且无任何不良反应，这是对这种镇痛方案的最大肯定。
病例小节
邹璐雯 首都医科大学宣武医院麻醉科，住院医师
根据术前访视，本例患者为中年健康女性，行腹腔镜手术，麻醉风险相对较低。腹腔镜手术微创、出血少，但二氧化碳气腹对呼吸及循环系统均有一定影响，麻醉过程中仍需密切关注手术步骤及患者病理生理的改变。麻醉诱导时选用对循环影响较小的依托咪酯以及舒芬太尼，麻醉维持在足够的镇痛下，根据BIS调整丙泊酚剂量，同时辅助以右美托咪定及小量肌松药，避免了大剂量镇静镇痛引起的循环波动。由麻醉单（图片3）可看出整个手术过程中循环波动不大，呼气末二氧化碳也维持在正常水平。
盆腹腔手术后，患者疼痛主要包括切口痛、内脏痛以及炎性因子释放引起的炎性痛。尤其腹腔镜手术，二氧化碳气腹牵拉内脏后加剧内脏痛。此例患者手术结束前半小时静脉注射盐酸羟考酮0.1mg/kg，结合缝皮前罗哌卡因伤口浸润以及术后多模式镇痛方式，为患者提供了满意的镇痛。羟考酮作用于k受体，k受体激动剂对内脏化学刺激引起的疼痛有抑制作用，但不引起精神欣快感、无胃肠蠕动抑制和呼吸抑制作用，且不导致成瘾性，在内脏器官手术的术后镇痛方面具有明显优势。但羟考酮对炎性痛抑制作用不明显，故此例患者术后采用羟考酮联合非甾体抗炎药，协同镇痛的同时，不仅减少羟考酮剂量，同时降低相关并发症发生率。
患者信息
性别：女 年龄：47 岁 身高：160 cm 体重：55 kg
本院就诊日期：2017-03-05
病例概况
主诉：检查发现盆腔包块十年
现病史：患者十年前查体发现盆腔肿物，超声提示子宫肌瘤，直径约1.5cm，无月经改变，无不规则阴道出血，不伴腰痛，无尿频，无排便困难，无下肢浮肿。每年定期复查，子宫肌瘤逐渐增大，无自觉症状。为求进一步诊治，患者就诊于我院，查体子宫增大如孕10周，表面凹凸不平，B超提示“肌瘤较前明显增大，形态不规则，肌层回声不均，多个低回声，右侧壁最大6.0＊4.6cm，建议手术治疗。门诊以“子宫肌瘤收入院”。患者自发病来，无白带增多，无压迫症状伴腹痛。精神可，食欲睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往病史：否认高血压史，否认糖尿病史，否认冠心病史，否认输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，否认手术外伤史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。
术前诊断：子宫肌瘤、子宫颈息肉
拟行手术：腹腔镜下子宫切除术＋双侧输卵管切除术
一般情况与体格检查
体温：36.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压125/80mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，自动体位，步态正常，神清语利，查体合作。
皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。皮肤正常，未见明显水肿。无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形及肿块。颜面部外形对称，无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，未见明显偏曲，鼻腔通气良好，各鼻窦区无压痛。口唇黏膜红润，无发绀，无溃疡。牙龈无红肿出血，牙列齐，未见缺齿龋齿。舌质红，苔薄白，伸舌居中。咽部无充血水肿，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈软无抵抗，双侧对称，未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动及呼吸频率正常。未触及皮下气肿，胸壁及胸骨无压痛，双肺语音震颤对称，无明显增强及减弱。未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺下界正常，双肺移动度正常。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。双肺语音共振对称。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，波动范围正常。未触及震颤及心包摩擦感。相对浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉搏动有力，对称，脉率规则，无毛细血管搏动征，未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。全腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—）。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区叩击痛（-），肠鸣音正常4次/分，未闻及腹部血管杂音。
脊柱、四肢无畸形及压痛、叩痛。关节无红肿，四肢活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力未见异常。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Hoffmann征，Babinski征及Kerning征均阴性。
专科检查：阴道畅，宫颈光，宫颈口可见直径约1.0cm息肉，有触血，子宫前位，增大如孕8+周大小，质地中，后壁表面凹凸不平，活动可，无压痛，双附件未及明显异常。
与麻醉相关的辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图
术前访视
伴随用药情况：未用药
麻醉风险评估：患者中年女性，无相关合并症，基本状况良好。心肺功能未见异常，运动耐量正常。麻醉风险相对较小。但术中仍需密切监测生命体征。
插管评估：张口度正常，Mallamptti分级2级，甲颏距大于5cm，颈部活动度正常，未合并OSAS，无松动牙或可活动假牙。
拟实行麻醉方式：气管插管全身麻醉
麻醉情况
麻醉诱导：依托咪酯0.2mg/kg，咪达唑仑0.02mg/kg，舒芬太尼0.3-0.4ug/kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg，I.V，气管插管
术中：麻醉维持丙泊酚3-3.5mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.2ug/(kg.min),右美托咪定0.1ug/(kg.h)，顺阿曲库铵4mg/h持续泵注。除常规ECG、脉搏氧饱和度、无创血压外，同时监测BIS镇静深度，术中根据BIS监测调整丙泊酚剂量，BIS值维持于40-60之间。应用去氧肾上腺素及麻黄碱纠正低血压。插管后呼吸参数设定为潮气量8ml/kg，呼吸频率根据呼气末二氧化碳调整于11-16次/分，PETCO2维持于35-45mmHg。
手术结束前：手术结束前半小时停用顺阿曲库铵及右美托咪定，静脉给予盐酸羟考酮0.1mg/kg。缝皮前给予0.5%的罗哌卡因沿切口皮下浸润，术毕停用丙泊酚及瑞芬太尼。
苏醒与拔管（PACU）：术毕停药后6min苏醒，意识清醒，自主呼吸恢复并拔管。未诉不适，无不良反应，送入PACU观察半小时后安返病房。
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
PCA记录：
配方：盐酸羟考酮30mg＋凯纷100mg＋昂丹司琼8mg
参数设定：Base 2ml/h,PCA 1ml,锁定时间30min，镇痛总量60ml
随访情况：患者术后镇痛期间生命体征平稳，意识清醒，活动情况良好，无呼吸抑制，无恶心呕吐及皮肤瘙痒等不适。术后第二天04:00左右（术后约16小时）排气，尿管未拔除期间无尿道刺激不适，拔除后也无尿道刺激征。镇痛期间，静息及活动时内脏感觉VAS评分均为0分，切口VAS评分静息及活动时均为0分。PCA次数0次。镇痛结束后随访患者诉活动后切口VAS评分3分，内脏VAS评分2分，静息时切口及内脏VAS评分均为0分，无其余不适。
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