随着腹腔镜技术不断发展，微创理念深入人心，其在妇科疾病的应用也得到了巨大的进步。

腹腔镜手术已成为治疗许多妇科良恶性疾病的首选方法及标准。与开腹手术相比， 腹腔镜手术可明显减小切口的大小、减少术后并发症的发生，减轻术后疼痛，缩短住院时间，加速术后康复。

随着微创外科时代的到来，腹腔镜技术蓬勃发展，为了更多地体现微创甚至无创的理念，带给患者更多地人文关怀 ，单孔腹腔镜手术（laparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS）技术应运而生。

减少或隐藏手术瘢痕、减轻术后疼痛、促进术后康复而开展起来的。 它是指可采用腹腔镜、内窥镜、机器人等多种手术方式在胸腔、腹腔、盆腔等多个不同的部位， 通过单一入路通道进行手术。根据不同的入路，LESS包括经脐单孔腹腔镜手术（transumbilicallaparoendoscopicsinglesitesurgery,TU-LESS）和经阴道自然孔道内镜手术transvaginalnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery,vNOTES)。

在妇科手术领域，LESS更多的应用为经脐单孔腹腔镜手术， 它利用脐孔这一人体天然瘢痕，良好地隐藏手术瘢痕于脐孔或脐周，具有绝对的美容优势。

在单孔腹腔镜手术技术的发展期，多种对单孔的不同称谓并立存在，后来在2008年，国际单孔腹腔镜手术研究与评估协会（LESSCAR），确定了“LESS”的称谓；在2010年，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组也对此进行了论证，确定并推荐使用此名称。

回顾LESS的发展史，早在1969年， 首先报道了第一例经脐单孔腹腔镜下的输卵管结扎术，之后才逐渐在妇科其他手术中应用LESS ；1992年首次完成了LESS子宫次全切除术，2001年报道了LESS卵巢囊肿剔除术，2005年报道了LESS输卵管切除术，2009年开展了LESS全子宫切除术，同年报道了LESS子宫内膜癌分期手术和卵巢癌分期手术各一例，这也是LESS应用于妇科恶性肿瘤的首次报道。

在国内，1981年，报道了74例应用经脐单孔腹腔镜的女性绝育手术的分析，经由带偏移目镜的腹腔镜， 使用单极式电凝电切输卵管绝育的方法，结果满意 。2008年报道了应用经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术治疗宫外孕。

单孔腹腔镜手术是目前微创手术中的最新创新，相关研究表明单孔腹腔镜在妇科手术中具有一定的安全性与可行性， 但在住院日、术后并发症、美学优势、术后疼痛管理等方面，仍需进一步研究并验证。

LESS术中所有操作均由单一穿刺通道完成，操作三角缺失、器械碰撞、视觉深度障碍等问题在一定程度上均会影响术者操作的精准度，延长手术时间，增加气腹进气量 ，抵消手术切口减少带来的收益，加重患者术后疼痛； 因使用特殊通道，增加手术费用 ；在卵巢囊肿剔除术中，因术者手术精细度下降，或切除过多卵巢组织，进一步损伤卵巢储备，或残留病变组织，导致术后复发率上升。

因此， 更需进一步评估LESS在妇科各种良恶性疾病中的应用疗效，观察LESS在各种良恶性疾病中应用的手术技巧 ，且需详细数据来进一步描述术者的学习曲线，以便学员和外科医师熟悉掌握这一新兴技术，从而更优质地服务患者。

加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），也被称为快速康复外科或快通道外科，最早在90年代由KEHLET等首先提出，随之应用， 经由循证医学证据支持，被总结概括为一组综合性临床应用。

它是指通过改良术前、术中以及术后的一系列影响因素，经由外科、麻醉、护理、营养等多学科通力协作，标准化式进行围手术期管理， 以达到患者术中出血量减少、手术时间缩短，同时并发症发生率降低、住院时间缩短等目的 ，最终术后可以达到快速恢复。

该理念最早被应用于结直肠癌的手术且在普外科得到广泛应用，近年随之发展，在妇科领域，ERAS理念也逐渐得到认可。

目前已有多个妇科肿瘤ERAS指南和清单国内在2018年发表了《妇科加速康复外科管理路径》， 2019年发表了《加速康复妇科围手术期护理中国专家共识》，均系统性地提出了相关推荐与指导 。

伴随着腹腔镜器械的不断研发，微创技术的日新月异， 人们对“微创”手术的期待及术后美观程度迫切的追求，单孔腹腔镜手术得以问世并得到迅速的发展与推广应用 ，大有星火燎原之势。

加速康复外科近年来备受外科医生和护理人员的关注，其理念强调通过围手术期一系列措施 减轻手术应激，降低手术并发症、加速术后恢复和减少医疗费用 。目前已有相关研究证实了ERAS在妇科手术包括妇科肿瘤手术、微创手术、盆底手术等中对住院天数、术后疼痛等临床结局的改善作用，且表明了ERAS不仅具有良好的卫生经济学效益，患者也有较好的满意度。

研究中心主要应用经脐单孔腹腔镜手术，通过在脐部做一长约2cm的纵形切口，置入单孔多通道套管装置， 使用腹腔镜器械经此通道完成手术操作，最终将切口愈合疤痕隐藏于肚脐褶皱内。

目前国内外均有关于经脐单孔腹腔镜治疗妇科良恶性肿瘤的报道 ，其相关疗效得到一定的认可。

孔腹腔镜结合加速康复外科理念在妇科良性疾病中的应用分析在ERAS理念中，微创手术是最早且最容易被外科医生与患者广泛认识及接受的重要举措之一， 随着器械的不断改进及术者操作技术的积累，单孔腹腔镜手术技术在ERAS中逐步得到认可。目前在妇产科领域，良性疾病的手术应用是ERAS研究的主要内容。

自2017年初开展LESS，充分结合ERAS理念进行围手术期管理，共纳入六百余例良性疾病施行LESS， 术式包括卵巢囊肿剥除术、输卵管取胚术、输卵管切除术、输卵管卵巢切除术、子宫肌瘤剥除术及全子宫切除术等 。

所有病例均成功开展LESS，无中转开放手术或多孔腹腔镜手术，围手术期并发症发生率较低， 患者术后下床活动时间早，住院天数短，脐部切口愈合良好，美容优势强 ，随访结局满意度高，证明LESS在妇科各良性疾病中安全可行，且配合ERAS有利于患者康复。

但在良性疾病应用中，出现两例肠损伤病例，暂未发现输尿管膀胱损伤病例，分析这两例术中并发症，可发现其病例均术中诊断盆腔子宫内膜异位症（IV期）； 重度盆腔粘连，术中分离粘连致肠粘膜损伤，均予施行肠修补术。

发现6例术中出血超过600ml,4例出现于肌瘤剥除术中，肌瘤大小超过6cm，且具多发性，2例系因盆腔重度粘连， 采用多种止血方式包括纱布填塞压迫止血、能量器械电凝等，术程顺利，预后良好 。因此，这提示我们需严格把握手术指征，如有重度粘连应充分知情同意，权衡单孔利弊，慎重选择。

现进一步总结LESS在妇科良性肿瘤手术中的主要适应症：

1、附件手术： 附件区肿块，包括单侧或双侧卵巢输卵管良性肿瘤剥除术、附件切除术 等；异位妊娠通过手术进行早期诊断且可同时行保守性或根治性手术，譬如输卵管切开取胚术或输卵管切除术；

附件区子宫内膜异位症病灶的电凝或切除； 不孕症在诊断病因的同时行输卵管整形术、输卵管切断术、盆腔粘连松解术等； 生殖助孕方面，包括多囊卵巢穿刺术、打孔术、取卵术等。2、子宫手术：主要包括肌瘤剥除术和子宫切除术。

子宫肌瘤剥除术：适应证包括浆膜下子宫肌瘤（其数量不受限制，直径以≤5cm为宜）、肌壁间肌瘤或阔韧带肌瘤（肌瘤直径≤5cm且如为多发性肌瘤，数量≤3个为宜）；子宫切除术：可包括 次全子宫切除术、全子宫切除术、腹腔镜辅助阴式 ，但子宫体积不宜过大，以小于孕3月为宜，且尽量排除盆腔重度粘连者。

总结分析LESS的局限性与相关解决方法及手术技巧：

1、“同轴效应”：镜头和器械相对处于同一轴线上， 导致镜头极易被器械遮挡而难以获得较好的视野位置，致使手术视野相对较为局限 ；

2、“筷子效应”：因采用单孔多通道的入路， 所有Trocar处于同一平面区域内，导致手术操作三角区丧失，操作空间狭小，操作器械之间容易相互交叉、遮挡 。

相关解决方法及手术技巧：

1、 使用超长镜头和加长器械，增大活动范围，避免遮挡视野及干扰操作；

2、选择合适的单一孔道多通路平台，以软性材料平台最佳，可减少Trocar之间相互干扰，增加器械操作的灵活性和操作空间；

3、对术者操作技巧的要求：避免双手处于同一水平，可采用交叉操作、前后操作的方法，即 牵右切左、牵左切右、牵后切前、牵远切近 。

4、在肌瘤剥除手术中， 可先行于肌瘤表面浆膜下注射经生理盐水稀释后的缩宫素或垂体后叶素， 使之更好地分离肌瘤假包膜与肌瘤之间的层次，再电切开肌瘤表面浆膜，剥离肌瘤，从而减少术中出血。

5、在肌瘤剥除后创面缝合或子宫切除术中阴道残端缝合时，可选用自固定免打结可吸收缝线（倒刺线），可避免镜下打结，降低操作难度，有效进行缝合。6、缝合脐部切口需

注意首先检查切口创面，做好止血工作，逐层缝合关闭切口，关闭腹壁筋膜层时建议使用不可吸收缝线单独连续缝合以保证确实关闭 ，皮肤缝合建议使用可吸收缝线，对合完整，恢复脐部原有凹陷形态。

综上所述， 单孔腹腔镜手术在妇科良性疾病应用中是安全、可行的，结合ERAS理念进行围手术期管理，能够促进患者恢复，减轻疼痛，降低并发症发生率，提高满意率，值得推广应用， 但其进一步发展仍需术者在把握适应症与禁忌症的同时反复练习相关的手术技巧，克服相应局限性，不断为之探索。

单孔腹腔镜结合加速康复外科理念在恶性疾病中的应用分析

在妇科恶性肿瘤中，成功施行了单孔腹腔镜子宫内膜癌、卵巢癌分期手术及宫颈癌根治术，主要操作包括： 广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结活检/清扫术、大网膜切除术、阑尾切除术及盆腹膜活检术 。术中均未中转开放手术或增加手术操作孔，未发现相关并发症的发生。

总结LESS应用于恶性肿瘤手术中的优势：

1、宽广清晰的手术视野，更易探查上腹部情况。

2、 操作器械由术野正上方进入，子宫两侧及闭孔区域相对更易探及，从而使相关手术操作更便利。

3、对比开放性手术，LESS切口大大减小，只在原脐部瘢痕处做竖行隐蔽切口，从而明显减少了切口并发症的发生， 如术后切口感染、脂肪液化、愈不良等，尤以子宫内膜癌患者更为显著， 该疾病人群往往合并肥胖、糖尿病、高血压等更易并发切口相关并发症。

4、对比传统腹腔镜，LESS单孔入路平台具有切口保护套,避免了手术中穿刺器进出腹壁时带出肿瘤种植，且 LESS可直视下进腹，避免穿刺器盲穿造成周围脏器损伤等并发症发生 。

5、术中出血明显减少、切口美观、术后疼痛减轻、恢复更快。

6、因其切口愈合迅速， 可以更早地进行放化疗等补充治疗，避免错过最佳治疗的时间窗 。

在加速康复外科方面，其优势尚未能完全体现，因其病理报告周期较长，需结合病理结果补充治疗，致总体住院时间较长，有研究表明， 微创手术的异质性对ERAS的评估及实施必然存在重大影响，且因妇科恶性肿瘤手术的相对复杂性及高风险，对ERAS的实施与效果评定产生影响， 因此在妇科恶性肿瘤手术中，尤其是微创妇科肿瘤手术中，ERAS的效果分析尚未定论。

因此，对于单孔腹腔镜恶性肿瘤手术中实施ERAS，需对比同类手术进行风险比较，充分阐释ERAS效果，另外， 在恶性肿瘤中施行腹腔镜手术，存在“烟囱效应” ，在LESS手术中拔除单孔Port时同样存在肿瘤种植的可能性，因此关于LESS应用于恶性肿瘤手术，仍需相关前瞻性对照研究来证实LESS的安全性， 是否增加了技术难度，是否能在日常妇科肿瘤实践中应用，以及是否对肿瘤预后问题产生影响，避免盲目追求微创，因小失大 。

单孔腹腔镜全子宫切除术的学习曲线分析

腹腔镜全子宫切除术（totallaparoscopichysterectomy,TLH）是妇科腹腔镜三级手术的代表，近年来，单孔腹腔镜下全子宫切除术得到大力发展，对比传统腹腔镜， 该项技术操作难度大，受入路平台空间限制，体外操作手柄相互干扰，器械易发生碰撞，“筷子效应”、“同轴效应”较难避免 ，因此术者均须经过特定的摸索、提高、熟练的过程，才能渡过学习曲线，掌握该项技术。

学习曲线的评价指标主要包括手术时间、术中出血量、中转开腹率、术中术后并发症、术后住院时间等 。其中手术时间是决定学习曲线长度的一个关键因素。研究发现LESS在生殖相关手术中，学习曲线约为25例；

全子宫切除术，所有病例均成功施行LESS，无术中更改手术方式，均无穿刺孔渗血及血管损伤等术中并发症。 术后随访暂未发现切口感染及脐疝等术后并发症。本结果显示LESS技术在全子宫切除术中的应用是安全可行的 ，在单纯型全子宫切除术中，约经过20例后手术时间趋于平稳，在复杂型全子宫切除术中，约经过26例手术时间趋于平稳。

总结单孔腹腔镜全子宫切除术相关手术技巧：

1、严格把握适应症，子宫体积不宜过大，以小于孕3月为宜，且活动度要好， 如有致密粘连会增加术中出血风险、周围临近脏器损伤风险，操作前需分离粘连恢复盆腔正常形态结构 。

2、充分合理使用超声刀和双极电凝，依次凝固、切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带、输卵管、阔韧带等，尽可能做到无血手术效果。

3、配合合适的举宫器充分显露术野， 将子宫摆于盆腔正中，上举显露膀胱子宫反折腹膜，剪开并下推膀胱，超声刀凝固、切断子宫血管及主、骶韧带 。

4、沿举宫器杯缘环形切开阴道穹窿，经阴道取出标本。

5、 采用自固定可吸收线连续缝合阴道残端，该缝线均匀分布有“倒刺”结构 ，缝合贯穿组织后，可产生持久、均匀的张力避免其反向滑脱，且无需反复收紧。

单孔腹腔镜在腹股沟淋巴结清扫术中的应用分析

腹股沟淋巴结清扫术（Inguinallymphadenectomy,IL）是泌尿生殖系统肿瘤和皮肤恶性肿瘤的标准手术方法。

在妇科原发性阴道癌和外阴癌均较为少见，分别占女性生殖器恶性肿瘤的1%～2%和3%～5%，现阶段主要治疗方式仍以手术为主，辅以放疗、化疗等，淋巴结转移是影响复发和生存的重要预后因素之一， 因此在手术治疗中，腹股沟淋巴结清扫术占据重要部分 。

然而，传统的开放性腹股沟淋巴结清扫术(openinguinallymphadenectomy,OIL)手术切口相对较大，其并发症发生率也相对较高， 最常见的是与手术切口或淋巴系统有关的并发症，会明显限制日常活动，降低患者的生活质量。

关于LESS-IL的初步经验与体会：

1、由于腹股沟区手术操作空间狭小， 我们可在术前标记出手术范围，做好定位，在术中可通过间断按压皮肤界限来确定清扫范围，手术切口也可适当拉大至3cm ，满足单孔多通道Port的置入，同时可通过使用手指钝性分离的方式人为地扩大手术空间，或采用加大CO2气体压力的方法扩大手术空间，但需注意当操作空间建立后需将CO2气体压力下调，以免形成皮下气肿。

2、单孔腹腔镜中由于器械的碰撞相互干扰，导致“筷子效应”“同轴操作”， LESS-IL操作时术者可站在同侧向前内侧方操作，可采用交叉操作、前后操作的方法来减少器械的相互干扰。

3、伤口感染、坏死、淋巴囊肿和淋巴漏等均是腹股沟淋巴结清扫术的常见术后并发症，其发生主要是因腹股沟区组织张力大和血供受损导致，LESS-IL采用单一切口，可以有效避免较大的皮肤缺损，且术中使用智能的能量器械，将电凝与电切相结合， 有效地提高了操作的稳定性，使用的超声刀能有效避免凝切不严所致的皮下血肿或淋巴漏的形成， 另外，操作时紧贴Scarpa’s筋膜表面游离，保留该筋膜外脂肪组织，能有效防止皮瓣坏死。

4、有研究表示术中保留大隐静脉可减少下肢水肿发生，因此建议在LESS-IL中， 需要术者仔细辨别大隐静脉主干，若大隐静脉上无肉眼可见的肿大淋巴结，则可尝试保存大隐静脉及其属支。

5、在腹股沟区需放置负压引流及加压包扎，可有效预防和治疗淋巴漏的发生。

目前看来，LESS应用于原发性阴道癌、外阴癌的淋巴结清扫术中是安全可行的 ，但目前研究数量有限，其远期并发症及对肿瘤的复发、转移等影响尚未可知，仍需长期随访及进行更多的前瞻性对照研究。

且该项技术只能由同时熟练掌握腹股沟淋巴结切除术和微创技术肿瘤学专家进行。