瘢痕子宫是产科临床常见的问题，瘢痕子宫的成因有多种，包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等。三孩政策实施以来，瘢痕子宫尤其是剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的发生率明显增加，且高龄妊娠比例增加，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。那么瘢痕子宫再次妊娠有哪些问题需要特别重视？是否适合再次阴道分娩？如何评估剖宫产术后再次阴道分娩的成功率？目前 “瘢痕子宫阴道分娩”有哪些新的进展和突破？

在前不久产科急救和新进展研讨会（2023年）（暨第十六届产科危急重症的应对与决策及促进自然分娩专题研讨会）会后，康迅网有幸邀请到首都医科大学附属北京妇产科医院阮焱教授，针对以上问题进行了采访。

专家简介

首都医科大学附属北京妇产医院 阮焱教授

首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部母胎医学科主任，兼产前诊断中心常务副主任。

北京医学会妇产科学分会青委副主委，

北京妇幼保健与优生优育协会理事，

北京医学会围产医学分会青年委员、胎儿医学组委员，

中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会青年委员，

中国医药教育协会生育健康专业委员会委员，

中国医师协会妇产科医师分会产前诊断学组委员，

北京医学会鉴定专家，

朝阳区母婴保健技术服务专家指导团队专家。

问题一：瘢痕子宫再次妊娠时可能会遇到哪些风险呢？

阮焱教授：瘢痕子宫再次妊娠面临的主要问题有以下3种，临床医生需要特别注意。

1.剖宫产术后瘢痕妊娠

剖宫产术后瘢痕妊娠是一种受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周）；瘢痕妊娠早孕期无特异性临床表现，可能会出现先兆流产的症状，如阴道出血、下腹部疼痛。

若瘢痕妊娠未及时发现，可引起胎盘植入、腹腔出血、子宫破裂等严重并发症。因此，早孕期一旦发现瘢痕妊娠即建议终止妊娠，临床上需尽快提高对瘢痕妊娠的认识，尤其是基层医院，需引起警惕和关注，若诊断出瘢痕妊娠，建议直接转诊至三级医院。

2.子宫破裂

妊娠期及分娩期子宫破裂是产科少见而严重的并发症，一旦发生，通常会造成胎死宫内，甚至威胁母体生命安全。子宫瘢痕种类的多样化，导致瘢痕子宫孕妇再次妊娠时发生子宫破裂的风险进一步加大，且临床表现不一，预测困难，应警惕瘢痕子宫再次妊娠孕妇在妊娠期和分娩期发生子宫破裂。

3.前置胎盘和胎盘植入

瘢痕子宫再次妊娠的孕妇发生前置胎盘的概率比正常孕妇高5倍，其中38.2%并发胎盘植入，产后出血率高达90%，并且与大量输血、尿道损伤、子宫切除术、重症监护病房入住率、脓毒症和住院时间长有相关性，成为威胁孕妇及胎儿生命的重要因素之一。前置胎盘患者常以无痛性阴道出血就诊，而不合并前置胎盘的胎盘植入患者常无此症状。除子宫下段外，胎盘植入于其他部位，如宫角及宫体部，容易被忽略而漏诊，易导致术前准备不足，术中广泛出血，大量输血，甚至需切除子宫，因此充分了解患者手术史非常重要。

问题二：瘢痕子宫是否适合再次阴道分娩？如何评估剖宫产术后再次阴道分娩的成功率？

阮焱教授：瘢痕子宫再次妊娠是否可以阴道分娩是这两年产科界以及很多孕妇都非常关心的一个问题。剖宫产后阴道试产虽适用于大多数剖宫产后再次妊娠的产妇，但某些影响因素则增加了剖宫产后阴道试产失败的可能性，因此需要评估剖宫产后再次妊娠阴道分娩的适应性及风险，为产妇做好阴道分娩的产程管理。

剖宫产后阴道试产的安全性评估

（1）剖宫产后阴道试产的禁忌证

既往术式为纵切口；≥2次的子宫下段剖宫产史；既往有子宫破裂史；阴道分娩的禁忌证，如前置胎盘、胎盘早剥、孕妇拒绝试产等。

（2）排除禁忌证后，进行产前预测评估

国外Kalok等学者的研究中运用剖宫产后阴道试产产前评分表对剖宫产后阴道试产的安全性和可行性进行评估, 作为剖宫产后阴道试产成功率或失败风险的判断工具，包括以下5项。

①子宫下段横切口，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血及产后感染，距前次剖宫产时间≥18个月；

②有过阴道分娩、试产史；

③孕妇年龄＜35岁；

④体重质量指数＜30；

⑤通过临床评估或超声检查，此次分娩孕周＜40周，胎儿体重＜4000 g，超声测量子宫下段肌层厚度和子宫切口肌层的连续性，建立个性化的独立评估表。

在上述评分中①②各2分，③④⑤各1分，总分为7分。孕产妇剖宫产后阴道试产产前预测评分≥4分，剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为81%。因此，剖宫产术后再次阴道分娩的成功率十分可观。

问题三：多年来您一直致力于瘢痕子宫的研究，您可以简单说一下目前 “胎盘植入谱系疾病孕期筛查管理”方面有哪些进展和突破？

阮焱教授：胎盘植入谱系疾病是近年来较新的话题，对于产科界而言，也是逐步认识和越来越规范的过程。2018年国际妇产科联盟提出，将不同程度侵入子宫肌层的胎盘异常附着，称之为“胎盘植入谱系疾病”，为国内外学者进行该疾病的规范化诊断提供了依据。美国妇产科学会和皇家妇产科学会也发布了基于循证医学证据的植入性胎盘谱系疾病的临床诊疗规范指南。目前有关植入性胎盘谱系疾病的范畴包括：

（1）胎盘粘连，指绒毛组织仅粘附于子宫浅肌层表面；

（2）胎盘植入，指绒毛组织侵入子宫深肌层；

（3）穿透性胎盘植入，则指绒毛组织穿透子宫壁达子宫浆膜层，甚至侵入子宫比邻器官。

在整个孕期管理和评估方面，以往只是在临近分娩时对胎盘的整体情况进行评分。近几年，我们对全孕期的管理和评估进行细化和规范化诊治，包括孕早期通过超声识别胎盘位置异常、透明带消失等植入性胎盘谱系疾病的早期特点，并加强管理。妊娠中晚期增加了核磁评分模型，使临床医生对妊娠期植入性胎盘谱系疾病评估和认识更加的客观准确，便于制定个体化的分娩计划及手术方案，大大降低分娩过程中的母婴风险。

越来越多的研究证据表明，与单一的产科干预模式相比，植入性胎盘普系疾病的多学科团队协作管理模式可以在很大程度上降低由其引起的并发症发病率和孕产妇病死率。虽然超声检查是诊断植入性胎盘谱系疾病中最常见的影像学技术，但新的影像学诊断技术也在胎盘植入的产前诊断中扮演着越来越重要的角色。只有当植入性胎盘谱系疾病在产前诊断明确时，尤其是确定胎盘植入组织侵犯子宫外盆腔脏器的程度，多学科协作管理才能更好地发挥其作用。

文、排版丨卢璐

编校丨冯熙雯

审核丨邢辰