自新冠肺炎疫情暴发以来，广大医务人员踊跃参战，或积极驰援湖北的抗疫前线，或恪尽职守在原有岗位。全国人民众志成城，海外同胞雪中送炭，度过了最为艰难的2个月。我们已经取得抗击疫情的初步胜利，新增病例数明显减少，但是危重症病例仍有存量，且来自境外的输入病例逐步增多，防控工作依然不可掉以轻心。笔者特此分享自己的几点思考，供大家批评、借鉴。
01
麻醉医生在疫情阻击战中的独特作用
2020年1月23日，武汉封城，1月26日，吉林省即派出第一批援鄂医疗队（含麻醉科医师），至今已派出11批次，先后进入华中科技大学同济医院中法新城院区、金银潭医院等重点院区，承担确诊病例的集中治疗工作。在本地战场，重症确诊病例可能需要麻醉科医师进行气管插管、深静脉穿刺等有创操作。发热、有接触史、疑似或确诊患者合并外科疾病或处于妊娠状态，需要急诊手术及分娩镇痛，麻醉科医师需要承担相应麻醉操作及围术期管理。部分单位的重症监护病房隶属于麻醉科，相关医护人员更可发挥出麻醉学科整合观念强、临床技术全面、擅长重症管理及生命体征维持、注重平稳高效的独特优势，与病魔较量。
根据吉林省新冠肺炎疫情防控工作领导小组办公室文件要求，省内各医院从1月26日起停止春节休假，返回工作岗位正常上班，全力做好疫情防控工作。我院为吉林省新冠肺炎重症患者的定点救治单位，本省首例及最后一例危重症患者均在我院收治并痊愈出院。同日，麻醉科内部即迅速组织相关培训，包括急救气管插管流程、穿脱防护用品流程、疑似病例诊疗流程和操作规范，以及卫健委发布的新型冠状病毒传播途径与预防指南等。最大限度的维持了相关科室手术治疗、无痛诊疗、危重症抢救的秩序，保障围术期患者的高质量恢复，在高暴露风险环境下确保了整个科室未出现医护感染，体现了麻醉学科甘于奉献、技术全面、不畏艰险的作风，以及科学高效、统筹协调的学科素养。
02
疑似或确诊新冠肺炎患者的术前评估策略
对于需行急诊外科手术的疑似或确诊新冠肺炎患者，麻醉科医师在进行术前评估时，除了常规内容，还应重点关注以下几点：
（1）常规流行病学调查：是否出入疫区，是否与疑似或确诊病例有接触，近期体温及呼吸系统情况。
（2）针对暂时性临床用血不足，积极采用预存式、稀释式、回收式自体输血，同时避免异体输血的相关并发症。
（3）实验室检查：发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高。部分危重患者可见肌钙蛋白增高。多数患者C-反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。
（4）病原学检查：患者鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。
（5）胸部影像学：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；进而发展为双肺多发磨玻璃影（GGO）、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
（6）强化对心脏（Tropolin、proBNP）、肝肾（总胆红素、白蛋白和血肌酐）、凝血系统功能（APTT、PT、INR、FIB）、血红蛋白和血糖水平的关注及评估。
（7）呼吸力学及动脉血气分析，包括呼吸频率、血氧饱和度、氧合指数。
03
疑似或确诊新冠肺炎患者气管插管
及拔管流程
新型冠状病毒不仅可以通过飞沫及接触传播，也可在长时间封闭环境中经气溶胶传播。医护人员身着厚重的防护服，严重降低了感觉的敏感度和临床操作的便捷性。另外，为了节约防护物资，医护人员往往刻意减少饮水，加上大量出汗，其鼻咽、口腔等上呼吸道极易干燥，保护屏障功能受损，增加被感染几率。麻醉科医师在为患者进行气管插管、拔管、吸痰等操作时，可能会引起患者呛咳反射（喷出气道分泌物、血液、飞沫或气溶胶）。操作者面部距离患者口鼻处较近，更是增大了感染风险。因此，麻醉科医师在为这类患者实施麻醉处理时应做好个人防护，在负压手术室进行麻醉管理及有创操作。
为疑似或确诊新冠肺炎的手术患者进行麻醉管理，尤其是气管内插管和拔管，应遵循三级防护标准。按顺序穿戴好帽子、口罩、护目镜、防护服、手套、鞋套等防护用品，并准备好所需药品及设备。推荐使用可视喉镜，尤其是镜体与屏幕分离的型号，更可增加操作者与患者气道间的安全距离。由经验丰富的医生承担气管插管任务，可以增加首次成功率，缩短插管时间。插管前先评估患者是否为困难气道，并对呼吸和循环系统进行评估。然后调整患者体位，对普通患者采用垫枕嗅物位，肥胖患者采用头高位和斜坡位。
开始气管插管前，操作者需加戴一层手套，并在完成插管后丢弃。患者佩戴口罩，面罩高流量吸氧5分钟。为避免插管时出现呛咳反射，所有患者均应在快速顺序诱导全身麻醉下，行气管插管术。首先静脉注射咪达唑仑2～5 mg，对于血流动力学稳定者可复合小剂量丙泊酚（1 mg/kg），而不稳定者则给予小剂量依托咪脂（0.2 mg/kg）。待患者意识消失后，静脉注射罗库溴铵1 mg/kg，适量注射稀释后的芬太尼或瑞芬太尼，减少气管插管反应。低潮气量高频面罩通气，避免高气道峰压导致的肺损伤及病毒传播。深度肌松状态下，迅速完成气管插管。
因穿戴隔离服，导致无法使用听诊器，麻醉科医师可根据呼气末CO2波形、肺部超声双侧胸膜滑动征、双侧胸廓起伏和导管刻度确定合适位置。对于可能长期带管的患者，需妥善、牢固固定导管，并记录刻度，以备核对。注意无菌操作，加强对患者的保护。如配有助手，插管前可行环状软骨加压，防止反流误吸，插管困难时可给予喉外手法，帮助声门显露和气管插管。推荐使用封闭式气道吸引，减少开放式吸引。操作时密切注意患者的生命体征，及时给予适宜处理。对于已确诊、危重症、高龄、多种并发症的患者，更要加倍注意。
拔管前，先确认患者是否需要带管返回原隔离病房，并确认接收方准备情况。对于可在手术室内拔管的患者，根据预期尽早停用肌松药，充分预留药物代谢时间，尽量使患者自然苏醒。拔管前，预防性给予2%利多卡因气道表面麻醉，或小剂量阿片类药物，或持续输注右美托咪定，减轻呛咳反射。苏醒前，预先使用密闭式吸引装置清理呼吸道分泌物。进行口腔及气道内吸引时，用2层盐水纱布包裹住气管导管尾端与吸痰管周围。吸痰管深度以刚好超出气管导管前端为宜，不宜置入过深，否则会刺激和损伤隆突及气管黏膜，引起剧烈呛咳。
待患者自然恢复至拔管标准，且分泌物清理完毕后，在吸氧状态下去除固定，用2层盐水纱布包住气管导管及患者口鼻处，将套囊放气，实施无呛咳拔管。使用连接过滤器的通气面罩吸氧，观察患者相关指标。稳定一段时候后，更换为鼻导管吸氧，并为患者戴上口罩。为避免交叉感染，患者应在原手术室内观察，而非转移至麻醉后监护病房（PACU）。在患者达到转出标准后，使用便携式氧气瓶，全程鼻导管吸氧，转运出室。
04
合并新冠肺炎老年患者的麻醉建议
老年患者多合并脏器功能衰退及多种慢性疾病如高血压、心肌缺血、脑梗塞、糖尿病等，麻醉风险较大。如感染新冠肺炎，还会造成不同程度肺功能损害，预后更差，麻醉管理极具挑战性，应根据术前情况制定详细管理计划。
（1）除常规多功能监护外，可进行有创血流动力学监测、脑电双频指数（BIS）监测等。
（2）针对气道高反应性，麻醉诱导前可以静脉注射甲强龙1~2 mg/kg，给予小剂量戊乙奎醚0.008 mg/kg，抑制气道分泌物的同时能够改善肺部顺应性。
（3）插管和拔管可参照上文所述进行，在酌情减小药量的情况下，注意诱导时血流动力学不稳定状况（如低血压等）并及时给予处理。麻醉维持要保证患者术中平稳，术后高质量苏醒。
（4）麻醉中要关注患者血流动力学变化，及时调整血管活*药性**用量，维持血压为基础血压的80%~120%，适当给予短效β受体阻滞剂避免心率过快及心肌缺氧。
（5）采用相对偏少的补液策略，持续泵注血管活*药性**物维持血管张力，增加胶体液及白蛋白的使用比例，减少因新冠肺炎导致的肺渗出及漏出。
（6）术中应用肺保护性通气策略（LPVS）包括小潮气量、呼气末正压（PEEP）、肺复张策略、压力控制通气（PCV）、反比通气等，可保护肺组织，减少呼吸机诱发的肺损伤。
（7）术前静脉注射乌司他丁5000 U/kg，术中泵注右美托咪定，无禁忌证者可使用非甾体抗炎药（NSAID），以此控制炎症和应激反应。
（8）加强术中保温，可保护患者脏器功能，降低术后感染。
（9）诱导后行外周神经阻滞，可以减少全身*醉药麻**物用量，并为术后提供镇痛。
（10）对于已有肺炎、肺水肿、胸腔积液的患者，可在术中使用经胸肺部超声，进行实时监测及对比评估。对于已有心功能障碍、循环不稳定者，可在术中使用经胸心脏超声及经腹超声，评估患者心功能、容量状态及腹腔渗出。
05
合并新冠肺炎妊娠患者的麻醉建议
分娩期合并新冠肺炎的孕产妇行剖宫产手术过程中羊水、阴道分泌物、血性液体喷溅等可能增加病毒传播的风险，还可能感染新生儿，更需要精细化的管理。对于这类特殊人群，除常规麻醉评估外，还要重点评估待产孕妇新冠肺炎进展状态及胎儿情况，以此制定麻醉计划及应急方案，并反复进行模拟演练。
（1）麻醉方式首选椎管内麻醉，次选全身麻醉。手术在负压手术室进行，麻醉科医师进行三级防护。
（2）实施椎管内麻醉的孕妇应全程佩戴口罩，注意保持口罩密闭性并用氧气面罩在口罩外行高流量吸氧。实施全身麻醉的妊娠患者插管及拔管防护参照上文。
（3）可采用复合外周神经阻滞，提高术后镇痛质量，加速患者康复。
（4）建议分娩镇痛的麻醉操作也在负压手术室内进行。分娩镇痛可轻度增加产妇体温，但不会出现严重升高，应与发热相关疾病相鉴别。
（5）待娩出新生儿一般情况稳定后，尽快转送至新生儿隔离病房。
06
凸显床旁超声的独特价值
在抗击新冠肺炎的战场上，床旁超声技术“便携、无创、综合、客观、实时”的优势更为明显，具体体现在以下几个方面：
（1）有效弥补防护服隔离条件下无法为患者行肺部听诊的问题。
（2）易于携带，方便移动，所需空间小，迅速响应。
（3）床旁无创检测，避免转运患者，减少交叉感染及电离辐射。
（4）客观存储实时资料，数据输出方便，利于实时远程会诊。
（5）一机多能，综合评估全身多脏器状态。对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胸腔积液、气胸、困难气道、心功能、胃容积、膀胱容积，呼吸机参数及脱机时机的确定，都能提供重要指导及帮助。掌握肺部超声的基本征象，如胸膜线、肺滑动征、沙滩征、A线、B线（B3、B7）、肝样变、碎片征、支气管充气征、肺波动征、液性暗区、平流层征、肺点（窗帘征）。结合Blue决策流程及12分区法，及时准确诊断重症肺炎、肺水肿、气胸、肺实变、肺不张。床旁快速筛查，动态评估肺炎、肺水肿病情进展。科学、客观地鉴别诊断各种急性呼吸困难、心源性与肺源性肺水肿。量化评估膈肌运动功能，指导呼吸机设置及脱离。综合掌握经胸心脏超声及经腹下腔静脉评估技术，能够准确评估心脏“室壁瓣流”，无创监测心功能、循环容量、肺动脉压，科学诊断及治疗重症患者循环紊乱。
（6）超声的可视定位性及实时引导性，有利于精准、有效地完成穿刺、置管、引流、注药、组织活检、静脉通道的建立。