文|兰医生
编辑|苍耳
长期以来，脾胃学说为后世医家治疗疾病提供广泛思路，本文将以脾胃学说中的 阴火理论为基础 ，探析干眼的中医内涵。
阴火理论概述
在中医看来， 目珠与脾胃 在生理和病理上有密切联系，脾胃运化的水谷精微以及转化成的血起到濡养作用，有助于维持眼珠的正常功能；
脾失健运，脾胃气虚导致阴火内盛、湿热内生、肝木亢旺、脾不统血将引起眼珠功能失常。
干眼分为“ 热、郁、虚 ”3个阶段，干眼作为慢性低度炎症是由于脾胃气虚，气机升降失常，阴火内盛，灼伤阴液所致，日久累及他脏，出现严重并发症。
从慢性低度炎症入手，认为阴火理论与自噬功能异常引起的炎症反应相关， 慢性低度炎症引起了干眼的发病。
阴火理论进一步完善了脾胃学说在干眼诊治方面的应用。
干眼是一种眼部有 干涩感、异物感或烧灼感 等不适症状和（或）视功能障碍的疾病，在 电子设备 普及的当下，其发病率逐年上升。
中医学将干眼归属于“神水将枯”“干涩昏花”等范畴。
后世将其病机多归结于津液亏虚，阴液耗伤，目失濡养，故多以 滋阴法治疗干眼。
中医眼科专著 《原机启微》 曰：“凡窍不利者，皆脾胃不足之证”。
干眼可能与脾胃失和存在联系，整合李东垣的著作中的多种观点，发现在干眼的发病过程中，阴火扮演着关键角色。
故本研究基于阴火理论探讨干眼的发病机制，归纳总结治则治法，以供同道参考。
阴火理论是补土派创始人李东垣在人体脾胃气虚的基础下所提出的一种火气理论， 虚与火是其病理特点。
本文总结李东垣学术特点，认为干眼的病机在于阴火内盛，灼伤阴液所致，日久累及他脏，出现严重并发症。
（一）阴火的病理过程
《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》 曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令相火代之；
相火，下焦包络之火，元气之贼也……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。
阴火的病因为饮食劳倦 。阴火并非单纯的阴虚火旺，而是由于脾胃之气不足，气血生化乏源导致营血亏乏而成的血虚发热。
脾胃为后天之本，通过气机升降出入将日常摄入的水谷在阳气的温煦作用下转化为供人体所用的精微物质。
若脾胃气虚，腐熟与运化失司，属性为阴的精微物质来源不足，导致阴虚而阳相对亢盛，进而形成前文所论及的“ 心火”“相火”“阴虚内热，即为阴火”。
也有医家指出，阴火继承于《黄帝内经》所提及之“脾胃气虚，功能不足即是阴虚”。
脾胃虚弱，中气下陷，心肺阳气失其充养；亦或由脾胃气虚运化无力所生的 湿热邪气 累及于肾，引起 下焦气化不利 。
下焦在中医学属阴，肾又为湿热所累，因从其为害之所及，谓“阴火”。
阴火上冲脾胃，故出现阴火诸类症状。以上便是阴火发生发展的全过程。
（二）阴火的病理表现
综合李东垣的多部著作，发现阴 火与虚火、相火、郁火等相关 。
阴火是建立在脾胃不足的基础上，表现出“虚”“火”两个方面特征的证型。
虚是指因为脾胃气虚而导致的精神萎靡、气短、乏力等脾气下陷之症候；火是指一派火热症状，根据不同原因有不同征象：
（1）“脾胃气虚不能失浮……营血大亏”。
李捷凯等认为，阴火是由“脾胃气虚，运化失司，阴精生化乏源不能生血导致的血虚发热”。
津液是营血的组成部分，津液来源于水谷精微，脾虚失运则水谷来源不足，津亏血少。
出现 低热、口干、面白 等症状。
（2）脾胃气虚，无以充养先天之肾精；
或房劳过度，导致肾阴亏虚、甚至肾精耗损，必然出现阴不制阳，使肾中相火离开本位上冲脾胃发为阴火，出现腰膝酸软、手足烦热等一派 阴虚火旺之象。
（3）脾胃不足，饮食失节，脾阳不升，胃阴不降，生为飧泻、胀满；
正常水谷精微不能运化积聚中焦化为湿浊，留滞久之郁而化热，即为郁火，出现 头身困重 等不适。
基于阴火理论阐释干眼的发病机制
干眼的发病机制是由于脾胃气虚，气机升降失常，阴火内盛，灼伤阴液所致，日久累及他脏， 出现严重并发症。
作为首次定义干眼病名的专著， 《证治准绳》 言：“乃火郁蒸于膏泽，故睛不清，而珠不莹润，汁将内竭”，认为本病的病机为郁火，出现目干等津亏之象。
脾胃郁火是阴火众多形式中的一种，是脾胃气虚，气机升降失常而形成的。
《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》 曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；
喜怒忧恐，损耗元气，既脾胃气衰，元气不足，而心火独……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位……盖阴火上冲……此皆脾胃之气不足所致也。”
各种致病因素引起脾胃气虚，致使水谷精微生成乏源，津液无以上承于目；脾胃运化无力，水湿郁而化热下流于肾，下焦相火上乘脾胃。
体内阴虚火旺，进一步消灼阴津。
干眼发病可责之于脾胃，脾胃作为人体气机之枢纽，关系着人体一身气机的正常运转。
脾胃的气机升降关系着津液的正常输布。
脾胃气虚，土为火之子，子盗母气，心阴有失滋养，心火独盛；土为金之母，母病及子，肺失清肃，有损肺金正常的津液输布功能；
肾水反侮脾土，催生相火，即 “至而不至，所胜妄行，所生受病，所不胜者乘之”。
脾胃气虚日久，他脏终将受到波及。
在此强调阴火是一种与脾胃虚弱有关，清阳不升，水谷湿热下流至肾，损耗肾阴，相火亢盛的病理过程。
《灵枢·大惑论》 曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为精”， 目中神光奕奕能反映强健的脾肾功能。
脾虚日久及肾，肾精亏耗，不能上荣于目珠，故目暗失明，视物模糊。
基于阴火理论治疗干眼的理论依据
（一）阴火理论与干眼炎症的联系
相关研究表明，干眼的预后转归与炎症因子和免疫细胞密切相关；
如白细胞介素（interleukin，IL）等物质以及辅助T细胞（helper T cell，Th）等细胞;
有学者在干眼患者体内发现核苷酸寡聚化结构域样受体蛋白3（NOD-like，receptor thermal protein domain associated protein3，NLRP3）的表达增高；
认为 干眼可能与慢性低度炎症反应相关 。这种炎症具有时间长、程度轻等特点，相关炎症指标较正常值轻度升高；
基于这些临床特征，大多数学者认为，气虚是慢性低度炎症的必要条件。
这充分证明了 火与炎症存在关联性。
干眼在糖尿病等慢性消耗性疾病患者中的发病率较高，糖尿病类似于中医学之消渴，体质较弱的中老年人易患，气阴两虚是其病机。
干眼患者常出现 视功能疲劳，在过度用眼、身体疲劳后加重 ，这与中医学 “动则气耗” 的思想相契合；
其目珠的红肿热痛相对于其他眼病并不太明显，虽有一派热象，倦怠、乏力等气虚之征却常见。
火有阳火与阴火之分，治疗干眼应用“ 实则泻之” 之法似乎不太符合逻辑，从发病特征及临床表现来看，干眼炎症的火象更符合阴火的表现。
阴火理论被认为脾胃气虚是发病的根源。
中医学概念中的脾胃功能与现代医学的肠道功能相似，肠道能吸收和消化人体日常所需营养物质。
肠道菌群能激活人体的免疫系统，参与人体的 免疫反应 ，类似于中医学 “卫气”的防御作用。
肠道菌群的紊乱可能是导致慢性低度炎症发生、发展的一个重要因素 。
研究发现，肠道菌落紊乱的人群易出现免疫紊乱，肿瘤坏死因子-α、C-反应蛋白以及IL较正常人表达增多。
肠道菌群把食物中的糖类、蛋白质分解成可供人体吸收的营养物质类似于中医学脾胃的运化功能与散精功能；
若 饮食劳倦等导致肠道菌落失衡 ，各类 营养物质的代谢紊乱，则发为阴火。
现代中医证素学发现，气虚和气滞是低度炎症的发病基础，气虚和气滞常导致痰饮、瘀血等病理产物的产生，这些病理产物是慢性低度炎症缓慢发病的原因。
综合各研究也间接论证了干眼发病“脾胃气虚，气机升降失常，阴火内盛，灼伤阴液”这一病机。
（二）干眼的发病与自噬存在相关性
自噬 是指真核细胞的“自我吞噬”，即 细胞器、蛋白质 通过溶酶体途径被降解以及降解物被 重新利用的过程。
近年来，对于细胞自噬在炎症体系中所扮演的角色引起了广泛关注。
在体外细胞实验中，自噬通过调控核苷酸寡聚化结构域NOD样受体信号通路和影响中性粒细胞及巨噬细胞来抑制IL和TNF-α的释放，从而达到抑制炎症的作用。
研究发现，自噬参与了干眼的发病，干眼角膜组织中细胞的自噬水平升高可减轻炎症对于角膜组织的损伤，降低眼病损害。
在小鼠实验中，自噬诱导剂组小鼠角膜组织炎症介质表达降低，减轻角膜损伤；自噬*制剂抑**组小鼠的干眼体征和角膜损伤程度较正常组更严重。
气是构成人体的一种细微物质，是维持人体生命活动的必需物质。
如 《类经·摄生类》 曰：“人之有生，全赖此气。”
众多学者试图借助现代医学模式解释气的属性，有研究认为，气虚状态下自噬微管相关蛋白轻链3-Ⅱ表达水平增高，提示 气的升降出入失常；
气的正常生理信息传递过程受阻而导致细胞自噬水平增高。
自噬可将细胞内的细胞器和蛋白分解成可供细胞再利用的物质。
自噬作用类似于气化功能。 气虚 导致的火证很可能 与自噬引起的异常炎症反应相关。
阴火理论符合现代中医临床认识
干眼发病的发生发展过程可分为“热、郁、虚”三个阶段。
现代研究已证明，阴火理论的代表方 益气聪明汤 治疗干眼切实有效。
人参和黄芪是李东垣治疗脾胃气虚的主要药对，现代药理学研究表明，这两者均有 调节自噬、抗炎的功效。
黄芪皂苷能降低真核细胞中LC3蛋白水平，从而抑制细胞自噬，也能下调炎症通道NLRP3的水平，增强其免疫功能。
人参皂苷 通过调节核因子κB信号通道降低IL-1、IL-6和TNF-α的表达水平， 恢复机体抗氧化机能和抗炎功能。
丝裂原活化蛋白激酶被认为是调节自噬水平的通道，人参皂苷也能激活蛋白激酶B，抑制MAPK通道各分子间的磷酸化水平，从而起到增强自噬的作用。
这些研究均证明阴火理论的常用药对黄芪和人参可调节细胞内的自噬水平。
阴火理论表明 脾胃虚弱 是 干眼“热、郁、虚”的病理基础 ，也是影响病情转归的决定因素。
这对于既病防变和未病防发具有提示意义，无论是在病情早期还是末期都不能被表象迷惑而蒙蔽事实，脾胃虚弱才是本。
干眼的发病人群日益增多，从多维度研究干眼的诊疗方案对于降低干眼发病率具有显著意义。
调理脾胃功能可增强一身之正气，有效防止干眼的发生。
脾胃为后天之本，对于维系人体的生命活动以及提升人体抗病能力具有举足轻重的作用。
针对脾胃气虚、阴火内盛引起的干眼从阴火论治，既丰富了干眼的中医内涵，也能全面发挥中医药特色；
为中医药防治干眼提供新思路、新方向，值得在临床推广，但目前实验论证数据相对不足。因此，亟待进一步的深入研究。