导语：食管瘘可以分为先天性和获得性，也可细分为气管食管瘘，支气管食管瘘。气管食管瘘是指气管与食管之间形成的病理性瘘管，可由于各种良性病变或者恶性病因形成。其中良性病变中以长期气管插管通气导致的食管瘘比较常见，约占47％，余病因可有食管异物穿孔、车祸外伤等，约75％的恶性病因为食管癌。
一、气管食管瘘易被忽视，一旦诊治不及时，病死率极高，还需尽早诊断
1、概述
恶性肿瘤合并气管食管瘘是一种难治性疾病，患者多处于肿瘤晚期，无法行根治性手术，通常只是姑息性手术。在内镜发展前，患者常因存在咳嗷咳痰，呛咳等症状，首诊至胸外科行开胸手术治疗。
目前已报道了许多关于恶性肿瘤导致的气管食管瘘的手术方式，比如食管部分切除，食管胃吻合术，结肠代食管术，单纯瘘口修补术等等，但是死亡率可达13％-45％。且因患者处于恶病质状态，抵抗力很低，术后感染致死率也常见。外科手术时间久，创伤大，住院时间长，治疗费用昂贵，患者耐受度低，临床上具有一定的局限性。
食管癌导致的气管食管瘘病情凶险，进展快，因其具有的不典型症状，使得许多食管癌患者未得到及时的诊断和治疗。食管癌导致的气管食管瘘患者典型症状为进食后出现呛咳，严重影响日常进食，继发肺部感染，可有发热、咳嗷咳痰，严重者出现胸闷气急，呼吸困难，危及生命。气管食管瘘易被忽视，一旦诊治不及时，病死率极高。
对于频繁咳嗷，呛咳，误吸，反复肺炎无法控制的患者，尤其是曾被诊断患有食道恶性肿瘤的患者，需警惕气管食管瘘的形成。而今，随着内镜下治疗技术的发展，尤其是覆膜金属支架在临床上的广泛运用，内镜下食管覆膜支架植入治疗气管食管瘘可以封闭瘘口，使气管和食管恢复正常的生理结构，改善患者饮水呛咳等症状。
可恢复进食，成为姑息性治疗食管癌并发气管食管瘘的有效治疗方法之一。此外，气管支架也是有效治疗食管癌并发气管食管瘘的措施之一，临床上需综合患者病情，瘘口位置，瘘口大小，有无管道狭窄等进行评估，选择食管或气管单支架治疗，或者双支架联合闭合瘘口，并根据病情辅予开放食道通路治疗。
二、手术治疗的方式临床上较常见，术中可以同时处理病肺或者癌性组织
传统外科方式为游离出瘘口后直接缝合。若瘘口较大，为防止瘘口再次形成，可使用组织补片修补。对于部分坏死，狭窄，肿瘤浸润患者可部分切除＋端端吻合。如果术中发现病程长导致患肺慢性炎症，失去功能时可同时切除病肺，如果瘘口较大，结扎难度大，可考虑使用胸膜或肌瓣包埋瘘口后缝合，或者直接填塞修补瘘，促进瘘口的愈合。
手术方式包括：直接结扎气管和食管瘘口；气管侧瘘口切除吻合与直接结扎食管瘘口；气管及食管侧瘘口均切除，然后各自端端吻合，或修补气管侧后，食管改行旁路手术。OTSC系统主要由吻合夹，施夹帽，手轮以及内镜锚与双臂抓取钳２种辅助器械构成。根据病灶类型不同，OTSC吻合夹设计成钝齿形和尖齿形。
钝齿形适合于非纤维化组织，尖齿形适用于纤维化、溃疡和瘘。传统的钛夹循内镜腔进入消化道，只能闭合浅层消化道，而OTSC是通过套在内镜外面进入消化道，到达食管气管瘘处，释放后可以夹闭消化道全层。
气管分叉的类型设计为不同的类型，根据瘘口所在的位置现在主要有Ｙ、Ｚ、Ｌ、Ｉ型支架，适用于气管狭窄，食管支架不能植入或食管支架植入后压迫气管导致气管狭窄的患者。食管支架分为裸支架及普通覆膜支架等。
覆膜支架较裸支架的优势在于不但可以封闭瘘口，而且还可减少消化液，食物残渣等返流，减少胃酸对瘘口进一步刺激，为首选。气管食管瘘成功治疗的关键在于彻底消除瘘口，恢复消化道，呼吸道的正常生理解剖，同时控制感染。外科手术将瘘口进行切除结扎，是唯一可以根治瘘口的治疗方法。
促进瘘口愈合的关键还在于术后可以放置引流管，对瘘口持续冲洗，促进渗液顺利引出后，加速瘘口愈合。内镜发展之前，临床上对于消化道瘘首选手术治疗。而随着临床上对ＴＥＦ内镜治疗实践的增多，包括上述的支架，生物胶及钛夹等，技术越来越娴熟，人们愈发认识到内镜技术相比于手术治疗的优势。
作为微创治疗方式，支架治疗食管瘘安全有效，并且可重复操作。但是内镜治疗并发症常见，特别是对于气管食管双支架治疗后，并发症的发生率大大提高。并发症常见于出血，穿孔，再梗阻，瘘口复发，胸痛等。支架治疗消化道瘘，短期的确是可以封闭瘘口，长期可能发生移位穿孔出血等并发症。
三、深入了解手术的相关要点，掌握手术的全过程，选择合适的手术方案
1、食管支架植入方法
患者进行直视下食管支架植入法时，左侧卧位，首先循腔进镜观察，胃镜直视下观察瘘管的位置及大小，越过瘘口，送至病灶远端，推导丝，如有狭窄则在导丝引导下使用食管扩张器球囊或探条扩张狭窄段，根据病灶选择合适规格的食管全覆膜支架，植入食管全覆膜金属支架，确保支架可覆盖瘘管及病灶上下边缘各2-3厘米，使瘘管完全封堵。
患者进行透视下食管支架植入法时，先采取左侧卧位，内镜及Ｘ线透视下将导丝越过狭窄段进入胃内，沿导丝置入球囊导管预估食管狭窄段的长度，然后在导丝引导置入相应长度的食管覆膜金属支架覆盖住食管瘘口，Ｘ线透视下观察食管膨胀程度、位置情况。
2、气管支架植入术
患者签署知情同意书，嘱患者术前常规禁食８小时以上，患者全麻镇静状态，气管插管，硬质气管镜经气管插管进入声门，确定瘘口的位置及大小，若瘘口在隆突上方２厘米，选择硅酮Ｔ型管支架，若涉及隆突，选择硅酮T型支架。确保支架覆盖住瘘口至少１厘米，以便完全覆盖瘘管的开口。
内镜下置入导丝，越过瘘口，导丝引导下置入支架，缓慢释放，确定位置释放良好后缓慢退出释放器。胃镜插至食管上段，经鼻孔一侧插入空肠营养管，待管腔达内镜可视角度后，胃镜直视下通过异物钳协助下降空肠营养管放置于空肠，退镜。患者食管支架植入术后24小时，均恢复流质饮食，以后逐步过渡为半流饮食。
3、注意事项
支架技术特别适用恶性食管气管瘘合并管腔狭窄的患者。考虑到支架容易发生移位，新生组织可以生长至支架内，再次取出时可能造成组织撕裂，引发瘘口再次形成，而食管气管双支架植入可导致出血穿孔率大大提高，另外术后吞咽困难伴胸痛等并发症常见，对于长期生存患者，支架带来的并发症一定程度上会影响患者的生活质量。
并且支架植入后对局部压迫时间越久，越可能导致局部缺血坏死，导致瘘口复发。所以良性食管气管瘘仍然是支架植入的禁忌症。所以对于气管插管后食管气管瘘患者，治疗方法多样，早诊断早治疗是关键。临床上医生应根据患者病因，病情严重程度，基础状况，瘘管位置，大小等，选择最合适的方案。
结语：对恶性肿瘤合并气管食管瘘患者，临床上主要的治疗原则就是最大限度的减轻患者的痛苦，提高生活质量，延长患者的生命。对于部分不能耐受手术或者因为经济原因受限的患者，还可以选择保守治疗，包括鼻饲法、空肠营养管植入术、胃空肠造口法，辅予抗感染，肠内营养支持治疗。