一、概述
(一)定义
烧伤(empyrosis)是指热水、蒸汽、火焰等热力、电流、化学物质和放射性物质等引起的皮肤、黏膜、肌肉等的损伤。严重的烧伤即大面积深度烧伤，能引起全身系统感染、休克甚至危及生命。深度烧伤治愈后常会遗留下不同程度的瘢痕和功能障碍。因此，烧伤的康复强调早期、全程、综合、持久。
(二)烧伤的分期
1. 急性体液渗出期（休克期）
组织烧伤后的立即反应就是体液渗出。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血流动力学的变化，可急剧发生休克。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿不致影响全身的有效循环血量。
2.感染期 烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。严重烧伤由于经历休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，烧伤创面的坏死组织损害了生理屏障，又有坏死组织和含有大量蛋白的渗出液，早期暴发全身性感染的几率高，且预后也最差。
3.修复期 组织烧伤后，炎症反应发生的同时，组织也已开始修复。浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ°烧伤靠残存的上皮融合修复，Ⅲ° 烧伤靠皮肤移植修复。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间、多需要行整形手术。
(三)临床特征
烧伤导致的主要功能障碍包括：①皮肤瘢痕。②关节功能障碍。③肌萎缩、肌力下降。 ④压疮。⑤心肺功能障碍。⑥日常生活活动能力障碍。⑦职业能力障碍。⑧心理障碍。
二、康复评定
(一)烧伤面积评定
烧伤的严重程度与烧伤的面积和深度密切相关，正确评定烧伤的面积和深度，是判断病情和确定治疗方案的重要依据。
1.中国新九分法 是我国创建的、适用于判断国人烧伤面积的评估方法。将体表面积划分为11个9%的等分，另外加1%，构成100%的体表面积。
2.手掌法 将伤者本人的五指并拢 、一掌面积约等于体表面积的1%，以此估算烧伤面积。一般用于面积小，不规则的烧伤的面积估算。
(二)烧伤深度评定
目前普遍采用三度四分法。即根据烧伤的深度分为：I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ° 。
1.I°烧伤(红斑性烧伤） 损伤表皮浅层，包括角质层、透明层、颗粒层，有时可伤及棘细胞层，但生发层健在，再生能力活跃。局部似红斑，轻度红肿，表皮干燥，有烧灼感，皮温稍高，拔毛痛，3～7日可脱屑痊愈，短期内有色素沉着，不留瘢痕。
2.浅Ⅱ°烧伤(水疱性烧伤） 损伤表皮深层和真皮乳头层。依赖残存的生发层细胞和皮肤附件可较快地进行修复。表现为局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体， 水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛明显，皮温增高，拔毛痛、上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件上的上皮增生，如不感染，1~2周内痊愈，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。
3.深Ⅱ°烧伤(水疱性烧伤） 伤及真皮，可达深层。深浅不尽一致，也可有水疱，水疱较小，去疱皮后创面湿润。红白相间，痛觉较迟纯。局部皮温略低，如不感染，可融合修复，需 3~4周时间。
4.Ⅲ° 烧伤(焦痂性烧伤） 伤及全皮层，达皮下、肌肉、骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色。甚至碳化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及附件全部烧毁，无上皮再生的细胞来源，故必须靠植皮愈合。
(三)烧伤严重程度评定
目前国内通用的是20世纪70年代全国烧伤会议拟定的标准。其中成人：轻度烧伤总面积≤7或Ⅲ°面积0；中度烧伤总面积11%～30%或Ⅲ°面积≤10%；重度烧伤总面积31%～50%或Ⅲ°面积11%～20%；特度烧伤总面积≥51%或Ⅲ°面积≥21%。儿童：轻度烧伤总面积≤5%或Ⅲ°面积0；中度烧伤总面积6%～15%或Ⅲ°面积≤5%；重度烧伤总面积16%～25%或Ⅲ°面积6%～10%；特度烧伤总面积≥26%或Ⅲ°面积≥11%。
(四)肥厚型瘢痕评估
1.临床评定 记录患者的受伤时间，通过肉眼观察和比较增生性瘢痕的面积、厚度、色泽、弹性、质地，询问患者是否有瘙痒、疼痛等症状。可采用vancouver烧伤瘢痕评估表 ，从色素沉着（M）、血供（V）、柔顺性（P）、瘢痕厚度（H）几方面进行评分。弹性可采用弹力计测定。
2.仪器测定 ①超声波测量。②血、尿羟脯氨酸测定。③经皮氧分压测定。④激光多普勒测定。
(五)其他功能评定 包括关节活动范围评定、肌肉的评定、日常生活活动能力(ADL)评定、心理状态的评定、职业能力的评定等。
三、康复治疗
烧伤的康复治疗是烧伤患者全面整体治疗的重要内容之一，是使患者身心健康与功能恢复的重要手段。在烧伤患者病情的不同阶段，采用的康复治疗手段及其侧重点有所不同。
(一)早期康复
烧伤的早期康复指烧伤一开始就进行康复干预，可以减轻疼痛、预防和控制感染、促进创面愈合、防止关节挛缩畸形和瘢痕增生、促进肢体功能恢复。
1.物理因子治疗 烧伤早期对烧伤创面除进行清创、去痂、抗感染治疗外，在创面进行理疗，有助于保护和促进新鲜肉芽组织生长，促进烧伤的愈合，缩短愈合时间及减轻瘢痕程度。
(1)水疗 对轻度烧伤先用冷水冲洗创面，然后使用专业烧烫伤药物处理，采用暴露疗法，即涂药后不用包扎，直接暴露在空气中，有利于创面愈合。中重度烧伤可以在水疗中或水疗后进行机械性清创，采用35℃~36℃漩涡浴有利于创面的焦痴脱落，对局部烧伤进行治疗时水温可稍高，为37℃~39℃，每次30分钟。可在水中加人1：5000高锰酸钾溶液或1：1000 苯扎溴铵溶液进行消毒。
(2)光疗 ①电光浴、红外线疗法：主要作用是促进创面干燥结痂，减少渗出，预防 感染，并有一定的保温作用。大面积烧伤可用全身光疗，温度为30℃~33℃或更高，每次 30~60分钟。小创面用红外线灯，每次30~60分钟。②紫外线疗法：当创面脓性分泌物或坏死的组织多，肉芽生长不良时，可进行紫外线治疗，用中强红斑量照射；分泌物较少或脱痂露出肉芽组织时可减至阈红斑量；浅而新鲜的创面可用亚红斑量照射，直至创面愈合。
(3)短波及超短波治疗 主要用于局部治疗，可用微热量。但是有瘢痕增生倾向者慎用超短波治疗，以免促进瘢痕生长。
(4)冷疗法 温度为5℃~10℃为宜，持续30分钟以上，以去除冷疗后创面不痛或稍痛为准。
2.体位摆放 大面积烧伤的急性期，通过体位摆放，可限制水肿的形成，维持关节活动度，防止挛缩和畸形，以及使受损的功能获得代偿。大面积烧伤患者应每隔2小时变化体位1次， 并用绷带、布垫、夹板、矫形架等维持肢体在正确的位置上，一般采用抗挛缩体位，但不 同的烧伤部位体位摆放也有差别。
3.运动疗法 目的是维持关节活动度，防止肢体挛缩，保持肌肉力量和改善躯体功能，应尽早进行训练，宜少量多次进行运动，尽可能进行主动和助力运动训练。
(1)关节活动度训练 此法有助于预防烧伤后组织粘连和关节囊的紧缩，维持关节活动度。患者各关节全范围被动活动训练，每天少3～4次，每一关节活动3～5次。训练时需密切观察生命体征，如出现呼吸困难、面色苍白、皮肤冰凉，应立即终止训练 。
(2)关节松动技术 主要应用于烧伤后关节功能障碍者。伴有关节肿胀明显、关节炎症或未愈合骨折的烧伤患者不适宜此法治疗。
(3)改善肌力的运动 对烧伤患者进行的肌力训练。可防止因长期卧床、肢体制动所引起的失用性肌萎缩、增强肌肉力量、加强关节的动态稳定性。
(4)呼吸训练 长期卧床，尤其是有呼吸道损伤的患者，应指导其进行呼吸训练。重点进行腹式呼吸训练、咳痰训练、胸部震颤和拍击手法等。
对于下列情况要慎用运动疗法：①手背部烧伤，无论是深Ⅱ°还是Ⅲ°，运动疗法均受到限制，应立即用夹板固定，在治疗师的指导和监督下训练。②穿着弹力衣治疗时，治疗师不能直接观察创面张力变化，容易造成创面撕裂。③关节或肌腱暴露时，不能进行运动，即使轻微的关节活动也应避免，否则可能导致肌腱或关节囊的断裂或关节结构的移位。④关节深部疼痛提示关节存在病理性变化，查出原因前应停止关节运动。⑤皮肤移植术后5～7天禁止被动关节 运动。
4.压力疗法 以弹性物质对创面痊愈部位持续压迫而达到预防和治疗瘢痕增生的方法称为压力疗法。目前，此法被认为是预防和治疗肥厚型瘢痕最有效的方法，包括弹性包裹、管形加压绷带、压力衣等。压力治疗越早开始越好，创面愈合后即可开始，直到瘢痕成熟（变薄、变白、变软)为止。
5.作业疗法 通过ADL训练和使用自助具，可提高患者在体位变换、穿衣、进食、修饰行走、如厕及家务等方面的自理能力。
6.矫形器治疗 在体位固定和矫形器应用期间，每日需去除矫形器两次，观察创面愈合情况，并进行运动治疗，每日锻炼时间一般不超过4小时了。
7.心理治疗 烧伤后由于瘢痕增生、肢体畸形、毁容、丧失独立生活能力等，容易使患者产生悲观、厌世等情绪，其心理变化一般要经历震惊阶段、否定阶段、抑郁反应阶段、对抗独立阶段、适应阶段。烧伤患者的心理治疗应贯穿早期、手术前期、后期全过程。
8.中医康复治疗 ①湿敷：10%黄柏、地榆、紫草油，煎水冷湿敷，也可加入鸡蛋清调匀涂敷。②药物外敷：紫色疽疮膏和化毒散饮膏各半均匀外敷，待痂皮脱落后可用五倍子、白及等研细撒在疮面上。 (二)后期康复
1.肥厚型瘢痕 是皮肤真皮层损伤后形成的瘢痕，潮红，质地硬，伴有瘙痒、疼痛。深 Ⅱ°、Ⅲ°烧伤后常出现严重的瘢痕增生，肥厚型瘢痕一般在烧伤3个月后出现，0.5~1年最明显，最后自行变软、变薄，整个过程可持续2~3年，最终为部分缓解或完全缓解，也可能 终生不缓解。通过积极的康复治疗，可以控制瘢痕的发展、恢复功能，促进患者重返社会和家 庭。目前的治疗方法包括：
(1)压力疗法 不同时期的瘢痕所需施加的压力不同，一般以1.33Pa~3.33Pa为宜。
(2)矫形器应用 选择合适的矫形器可以保持已获得的关节活动度，还可控制瘢痕的发展。
(3)硅凝胶治疗 宜早期使用，一般采用硅胶膜贴敷的方法，每日持续12小时以上，连续使用3个月以上。
(4)物理因子治疗 激光疗法能使直径小于0.05mm的血管闭塞；超声波疗法可以软化瘢痕和消除皮下粘连，体表较平的部位用接触移动法，面部则用水囊法：冷冻疗法(-196℃)可导致细胞膜破裂，瘢痕组织及细胞坏死，使瘢痕变平、软化。
5)放射治疗 X射线和B射线照射可物制瘢痕过度增生，常用浅层X线照射和放射性核素敷贴来治疗瘢痕。
(6)手术治疗 适用于小面积的瘢痕和有严重功能障碍者。
(7)药物治疗 主要治疗药物包括肾上腺皮质激素、秋水仙碱、苯海拉明、胶原醇等。
2挛缩 严重烧伤患者会长期卧床，加上不正确的体位摆放宜导致关节附近的肥厚型瘢痕收缩造成关节挛缩。挛缩处理方法包括牵引、娇形器、被动运动和手术治疗等。
