一、案件基本信息
鉴定机构名称：陕西蓝图司法鉴定所
鉴定事项：对某女分娩时胎儿是死体还是活体进行鉴定
案件完成日期：2022年9月
法院是否采信：是
供稿：饶南岳
审稿：饶南岳
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二、案例正文采集
陕西蓝图司法鉴定中心
死亡时间鉴定：胎死宫内还是分娩后死亡
【案情简介】
2021年9月5日的一个傍晚，夕阳的余晖洒一位孕妈妈的脸上。这一天，孕妇某女怀抱着满怀期待和喜悦，来到了医院。她已经怀孕40+2周，是她第一次迎接新生命的到来。然而，这个本应是幸福的时刻，却没想到下一刻即将迎来悲剧的转变。
某女的孕期并不顺利，她的胎儿位于左枕位，而且还有迫产的迹象。为了确保母婴的安全，医生们迅速决定将她转移到某保健院进行住院待产。这个决定是为了给予孩子更好的护理和监测，确保孩子能够安全地来到这个世界。时钟指向了晚上8点10分，急诊室里弥漫着紧张的氛围。医生们迅速行动起来，准备进行子宫下段剖宫产术。手术刀在灯光下闪烁着寒光，医疗团队紧密配合，希望能够顺利地将这个孩子带到她母亲的怀抱中。20点15分，手术进行得如火如荼。紧张的气氛中，一位可爱的女婴以头位被取出。然而，喜悦的气氛瞬间被无尽的悲伤所取代，因为这个可爱的女婴却没有发出一丝声音，她已经离开了人世。
这个突如其来的悲剧让所有人都陷入了沉默和悲痛之中。孕妇某女和她的家人心如刀割，他们无法接受这个残酷的现实。随之而来的是医疗损害责任纠纷的诉讼，为了寻求公正和真相，人民法院介入了这个案件， 委托我机构专业的鉴定团队对这个女婴的死因进行鉴定。我们将进行详尽的调查和分析，以确定女婴是在宫内死亡还是在娩出后不久离世。这个鉴定过程需要精确的科学手段和专业的知识，以确保结果的准确性和公正性。
这个悲剧不仅仅是孕妇某女和她家人的痛苦，也引发了人们对医疗体系中问题和改进的思考。每一个生命的诞生都应该是一个喜悦的时刻，但当意外情况发生时，它变得扑朔迷离。这个鉴定过程将为这个家庭带来答案，但同时也让人们反思医疗体系中的问题和改进的必要性。希望这个鉴定能够给予某女和她的家人答案和正义。无论结果如何，愿孕妇某女和她的家人能够得到安慰和康复。同时，我们也期望医疗体系能够从这样的悲剧中吸取教训，为每一个生命的诞生提供更加安全和可靠的保障。让我们共同努力，为一个更加公正和谐的社会而奋斗。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
1.某保健院病历(住院号211505)
入院时间：2021年9月5日18时
2021年9月5日18：48 首次病程记录
孕妇某女，女，26岁，因“停经9月余，下腹酸坠1天”以“1.孕40+2周孕1产0枕左位待产；2.胎儿窘迫？”收住入院。
孕妇自诉平素月经规律，末次月经2020年11月26日，量中，色暗红，预产期2021年9月3日。于入院前1天出现下腹酸坠，无阴道流血流水，急来我院就诊。
产科检查：宫高30cm，腹围103cm，胎位：枕左位，先露顶，半定，胎动如常，有不规律性宫缩，胎心90-170次/分、规律；胎膜未破；无阴道血性分泌物，估计胎重3500g左右。
辅助检查，9月3日B超示：宫内单活胎，如孕足月儿，头位，双顶径：96mm，腹围：334mm，股骨长：70mm，羊水指数80mm，EFW：3141±459g，胎盘成熟度Ⅱ级。
初步诊断：1、孕40+2周孕1产0枕左位待产；2、胎儿窘迫？
2021年9月5日22：00 术后病程记录
孕妇某女，女，26岁，因“1.孕40+2周孕1产0左位待产；2.胎儿迫？”于2021年9月5日20：10急诊在腰麻静脉复合麻醉下行子宫下段剖宫产+皮下引流管放置术，术中见子宫轻度右旋，子宫下段形成可，双侧附件正常，破膜吸羊水，Ⅲ度污染，量约30ml，于20：15以头位取出一女婴，胎儿脐绕身2周、紧，娩出顺利，Apgar评分0分，交台下抢救。
新生儿窒息抢救记录
患儿系第1胎第1产，孕40+2周，于2021年09月05日20时15分因（胎儿宫内窘迫）剖宫产分娩，生后无哭声，羊水Ⅲ度污染，脐带绕身2周、紧，胎盘未见明显异常，预估体重3.3kg，生后评0分（无呼吸、心率0次/分、无喉反射、四肢松软，肤色苍白）立即予以心肺复苏：立即气管插管配合胸外心脏按压60秒，评估心率0次/分，血氧60%，立即予以1：10000肾上腺素2m1气管内给药，继续正压通气配合胸外心脏按压60秒，评估心率0，血氧65%静脉通道建立，予以1：10000肾上腺素0.9mI静推，继续气管插管下配合胸外按压，5分钟评0分，予以0.9%氯化钠30m1静推（时间5分钟），1：10000肾上腺素0.9ml静推，10分钟评0分，心率0，皮肤苍白，继续气管插管下配合胸外心脏按压15分钟评0分，予以1：10000肾上腺素0.9ml静推，继续心肺复苏20分钟评0，予以5%葡萄糖5m1+5%碳酸氢钠5m1静推，纳洛酮0.2mg静推，继续心肺复苏，25分钟评0分，继续心肺复苏，30分钟评0分，心率0次/分，血氧60%，肤色苍白，予以1：10000肾上腺素1m1心内注射，35分钟评0分，心率0，仍无自主呼吸，血氧60%肤色苍白；持续抢救1小时患儿双侧瞳孔散大固定，股动脉未触及搏动，患儿抢救无效死亡。
2.医疗纠纷人民调解委员会《专家咨询意见书》（摘录）
医方所提供的两个时间段胎监结果：第一17：50-18：05短变异存在，晚期减速、变异减递，属于二类胎监。此时应该进行人工破膜，了解羊水性状，如果羊水性状不好，结合胎监，可以考患急诊手术终止妊娠；第二 19：02-19：17短变异消失，晚期减速伴变异减速，为三类胎监，应该立即手术终止妊娠。
（二）鉴定依据
此案为法医病理学文证审查鉴定。鉴定依据为法医病理学理论技术及临床医学基础理论。
【分析说明】
根据委托方提供的资料综合分析如下：
（一）胎儿宫内窘迫
甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会《专家咨询意见书》记载（病历中未发现胎心儿监测图）19：02-19：17胎心监测：短变异消失，晚期减速伴变异减速，为三类胎监。《电子胎心监护应用专家共识（2015）》介绍三类胎监的临床意义为：异常的胎心监护图形，提示在监护期内胎儿出现异常的酸碱平衡状态，必须立即宫内复苏，同时终止妊娠。说明胎儿自20时15分娩出前58分已存在严重的宫内窘迫。胎儿宫内窘迫是指孕妇、胎儿或胎盘的各种高危因素引起的胎儿在宫内缺氧和酸中毒危及生命的综合表现。胎儿宫内窘迫是产科急症，存在胎死宫内或新生儿窒息的巨大风险。
（二）胎儿娩出前已死亡
病程记录及新生儿窒息抢救记录显示：娩出即时、1分、5分、10分、15分、20分、25分、30分、35分Apgar评分0分（无呼吸、心率0次/分、无喉反射、四肢松软，肤色苍白），未显示生命迹象。
Apgar评分内容的呼吸、心率、喉反射、肌张力、肤色代表了呼吸（肺）、循环（心）、神经（脑）三大系统的功能状态，此三大系统系人体的生命系统，任意一个系统功能丧失皆会导致生命个体的死亡。此胎儿娩出时呼吸（肺）、循环（心）、神经（脑）三大系统均已停止功能，经抢救未建立自主呼吸、心跳功能，结合于娩出58分前已存在严重宫内窘迫，说明娩出前已死亡。
抢救过程的血氧数值是死亡前的胎盘母体循环存在的血氧在娩出后心外按摩、气管插管正压通气等人工辅助作用条件下显示的结果。
【鉴定意见】
胎儿在娩出前已死亡。